А н я т и е 19. Исследование печени

Цель занятия. Научиться правильно исследовать печень с применением общих и специальных клинических методов.

Объекты исследования и оборудование. Коровы, лошади, собаки, овцы.

Инструменты для перкуссии, аппарат для эхотомоскопии, лапароскоп, троака­ры для биопсии, иглы для пункции, колбы, пробирки.

Клиническое исследование печени. Из общих клинических мето­дов применяют осмотр, пальпацию и перкуссию. В случае необ­ходимости используют и специальные методы: УЗИ, лапароско­пию, пункцию, биопсию.

Общие методы и пункционная биопсия. Доступность печени для клинического исследования у животных разных видов неодинако­ва, что связано с особенностями топографии органа, поэтому и эффективность общих методов исследования также различна.

У жвачных печень располагается в правой подреберной облас­ти, позади диафрагмы. Задняя часть органа не покрыта легким, прилегает непосредственно к грудной стенке и поэтому наиболее доступна для исследования.

Только в случае резкого увеличения печени удается установить при осмотре некоторое изменение объема голодной ямки в верх­ней ее части непосредственно за последним ребром, а также паль­пировать выступающий край органа. Пальпируют за последним

ребром справа в верхней части брюшной стенки, постепенно погру­жая кончики пальцев вглубь. При этом выявляют увеличение, болез­ненность печени, у животных с тонкой брюшной стенкой также оп­ределяют консистенцию органа, характер его поверхности и края.

Увеличение печени отмечают при лейкозе, жировом перерож­дении, гипертрофическом циррозе, фасциолезе, воспалении; буг­ристую поверхность — при циррозе, эхинококкозе и туберкулезе. При абсцессе, воспалении выявляют болезненность.

Методом перкуссии у жвачных определяют границы области печеночной тупости и чувствительность печени.

У крупного рогатого скота область печеночной тупости (та часть печени, которая непосредственно прилегает к реберной стенке) занимает верхнюю часть 10, 11 и 12-го межреберных промежутков с правой стороны в виде неправильного четырехугольника, передняя сторона которого совпадает с задней перкуторной границей лег­ких. Верхняя граница области печеночной тупости сливается с по­чечной тупостью, а задняя — по последнему межреберью доходит почти до линии маклока, затем идет вперед и вниз до места пересе­чения задней границы легкого с 10-м ребром.

У овец и коз область печеночной тупости определяют справа на участке от 8-го до 12-го межреберья. Указанная область может вы­ступать за 13-е ребро при увеличении печени и опускаться в 12-е межреберье ниже линии маклока.

При исследовании печени у рогатого скота используют лапа­роскопию (для крупного рогатого скота методику разработали А. С. Логинов, Б. В. Уша).

Для гистологического анализа получают биоптат органа (пунк­ционная биопсия) с помощью игл разной конструкции (Никова, Уша и др.), троакара Дугина и др. Место биопсии — 11-е межребе­рье с правой стороны, на 2...3 см ниже линии маклока. Биопсий-ный материал можно получить и под визуальным контролем с по­мощью лапароскопа.

Кроме того, для прижизненной диагностики морфологических изменений печени прибегают к пункции органа по В. С. Пост­никову (аспирационная пункция). Пункцию печени у крупно­го рогатого скота выполняют в 11-м межреберье на 2...3 см ни­же линии маклока. Используют иглу с наружным диаметром 2 мм, внутренним — 1,5 мм и длиной 7 мм. В иглу вставляют мандрен, скошенный на конце. Скос мандрена совпадает со скосом иглы. При пункции соблюдают правила асептики и антисептики. Кожу на месте прокола смещают пальцами ле­вой руки, а иглу с мандреном правой рукой вкалывают по переднему краю 12-го ребра по направлению кпереди, вниз и вправо, затем поворачивают вокруг продольной оси, извлека­ют мандрен, присоединяют к игле шприц и набирают пунк-тат. Иглу вместе со шприцем извлекают; из пунктата готовят мазки на предметных стеклах и окрашивают их по Паннен-

гейму (см. исследование крови). О морфологических нарушени­ях в печени судят по результатам микроскопии препаратов.

У здоровых лошадей печень общим методам клинического ис­следования недоступна. При резком увеличении органа его можно исследовать непосредственно за границей легкого с правой сторо­ны между 10-м и 17-м межреберьями.

Биопсию печени выполняют в области 14... 15-го межреберий справа по линии маклока или седалищного бугра.

Печень у свиней прилегает к брюшной стенке как справа, так и слева, в правом подреберье доходит до 12-го ребра, в ле­вом—до 10-го. Исследование органа затруднено из-за беспо­койного поведения животных, а также из-за значительного жи­рового слоя. Общие клинические методы (осмотр, пальпация, перкуссия) достаточно эффективны у поросят и малоупитанных животных.

При осмотре обращают внимание на объем живота и сравнива­ют правое и левое подреберья. Пальпируют, постепенно надавли­вая поочередно в области подреберий по направлению внутрь и вперед вдоль реберной стенки, оценивая размеры печени, болез­ненность (чувствительность), характер поверхности и края, кон­систенцию. Перкуссией удается выявить увеличение границ пече­ни и ее чувствительность.

У плотоядных печень справа и слева прилегает к реберной стенке и расположена почти в центре переднего отдела брюшной полости.

При осмотре обращают внимание на области подреберья, срав­нивая их объем.

Пальпируют печень на стоящем животном, обеими руками од­новременно: плотно сложенные и вытянутые пальцы продвигают под реберные дуги сначала вдоль реберной стенки, а потом по на­правлению к воротам печени, постепенно надавливая на брюш­ные стенки, чтобы избежать напряжения их мышц. Таким обра­зом пальпируют область подреберий и мечевидного отростка груд­ной кости.

Можно пальпировать, удерживая животное в сидячем положе­нии, а также на боку и на спине, что позволяет более успешно исследовать орган. Пальцы стараются продвигать между реберной стенкой и поверхностью печени, устанавливая консистенцию орга­на, характер его поверхности и края, болезненность.

У кошек брюшные стенки тонкие и мягкие, поэтому печень в норме доступна пальпации: пальцы продвигают между диафраг­мой и поверхностью печени.

У здоровых собак печень чаще недоступна пальпации. При уве­личении органа хорошо пальпируется его задний край в области реберной дуги.

Перкутировать печень у плотоядных лучше дигитальным спо­собом, удерживая животное в положении стоя, сидя или на боку.

Исследуют как справа, так и слева. У собак область печеночной тупости (притупления) занимает справа полосу от 10-го до 13-го ребра, а слева доходит до 12-го ребра.

Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря. Для УЗИ печени используют сканеры различных фирм и модификаций. Важно правильно подобрать датчик и подготовить пациента.

При исследовании мелких животных лучше использовать трансдукторы (датчики) 7,5...10Мщ, более крупных животных — 3,5...5 Мгц, у которых больше глубина проникновения. Оптималь­ными считают трансдукторы 5...7 Мгц, особенно при исследова­нии собак и кошек.

Желательно, чтобы желудок перед исследованием был пуст или наполнен жидкостью. Область исследования депилируют (шерсть сбривают или коротко выстригают), наносят специальный гель и прикладывают трансдуктор. Печень исследуют в режиме «В». Трансдуктор помещают непосредственно за мечевидным отрост­ком грудной кости и наклоняют в разные стороны, пока не ви­зуализируют орган, после чего приступают к исследованию. При увеличении печени трансдуктор приходится передвигать дальше от мечевидного отростка по направлению к пупочной области, что­бы осмотреть всю область.

Исследовать печень можно, удерживая животное в положе­нии стоя и лежа на боку (если исследованию при спинном по­ложении мешают газы). Трансдуктор допустимо помещать и в межреберье.

У здоровых собак и кошек ультрасонографическая картина пе­чени одинакова (сходна): печень характеризуется умеренной гипо-эхогенностью и просматривается в виде грубозернистой, однород­ной структуры. При этом хорошо заметна диафрагма в виде свет­лой (эхогенной) линии, которая периодически перемещается (колеблется) в такт дыхательным движениям. Диафрагма легко узнаваема и может служить ориентиром.

Для объективности печень сравнивают с почкой, селезенкой, соблюдая при этом одинаковые условия исследования (глубина, контрастность). Эхогенность печени больше эхогенности коры по­чек и меньше эхогенности селезенки.

Ультрасонография удобна при идентификации фокальных пе­ченочных изменений: неоплазий, некрозов, абсцессов, цирроза с регенеративными очагами и др. При лимфосаркоме и печеночном липидозе орган увеличен или нормальных размеров, гиперэхоген-ный (светлый) с расплывчатой эхоструктурой; при циррозе — диффузно «светлый»; цирроз часто сопровождается.скоплением свободной жидкости в брюшной полости (асцит).

При острых и подострых гепатитах и гепатозах ультразву­ковая картина печени характеризуется выраженной гипоэхоген-ностью и эти изменения хорошо отличимы от нормальной кар­тины печени.

А Б

Рис. 4.8. Желчный пузырь при продольном (Л) и поперечном (Б) сканировании

Желчный пузырь лучше всего обнаруживается в дорсальном положении справа от мечевидного отростка грудины; его размеры варьируют в зависимости от наполнения. Это орган с анэхоген-ным содержимым и тонкой стенкой. В зависимости от поперечно­го или продольного сканирования имеет овальную или круглую форму (рис. 4.8).

При остром холецистите у стенки пузыря изнутри отмечают «двойной ободок». При хроническом воспалении стенка гипер-эхогенна, утолщена и неровна.

Функциональное исследование печени. Печень — орган поли­функциональный, принимающий участие в большинстве обмен­ных процессов в организме. Заболевания печени вызывают нару­шение многих или отдельных ее функций, что, в свою очередь, ве­дет к нарушению обменных процессов. В зависимости от вида указанные нарушения проявляются различными клиническими признаками (желтуха, зуд и т. д.). Функциональную недостаточ­ность печени можно определить по результатам биохимических исследований и функциональных проб.

Исследование пигментного обмена. Нарушение физиологичес­кого равновесия в образовании и выделении желчных пигментов проявляется признаками желтухи. Пигментную функцию печени изучают, определяя содержание билирубина (общего, прямого, не­прямого). По количеству общего билирубина судят об интенсив­ности желтухи, а по результатам определения его фракций диф­ференцируют форму желтухи (см. Биохимическое исследование крови). С этой же целью исследуют мочу на содержание билиру­бина и уробилина (см. Исследование мочи) и кал на содержание стеркобилина (см. Исследование кала).

Углеводный обмен. Функциональную недостаточность печени в углеводном обмене выявляют с помощью проб на содержание са­хара в крови, в моче (см. Биохимическое исследование крови, мочи) и путем определения концентрации молочной и пиро-

виноградной кислот в крови и моче (см. Исследование крови, мочи): при глубоких поражениях печени содержание указанных кислот увеличивается.

Для крупного рогатого скота А. Г. Савойским разработана проба с определением уровня сахара в крови до и после внутривенного введения галактозы или глюкозы. При острых диффузных пораже­ниях печени отмечают высокую галактоземию.

Жировой обмен. Функции печени в жировом обмене определяют по содержанию в крови холестерина, холестеринэстеров, липопро-теидов и фосфолипидов, а также по содержанию кетоновых тел в крови, моче и молоке (см. Исследование крови, мочи).

При нарушении углеводно-жирового обмена повышается содержа­ние кетоновых тел в крови, моче, молоке и в выдыхаемом воздухе.

Экскреторная, антитоксическая и другие функции печени. Экс­креторную функцию печени определяют с помощью бромсульфа-леиновой пробы; антитоксическую — с помощью бензоатной про­бы и цветной осадочной реакции Кимбаровского (ЦОРК). Пече­ночные факторы свертывания крови исследуют путем определе­ния уровня протромбина.

Г л а в а V