Каудальная группа нервов

Глава шестая. ПОРАЖЕНИЯ ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ И НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ АНАЛИЗАТОРОВ

ЗАДНИЙ КОЖНЫЙ НЕРВ БЕДРА

НИЖНИЙ ЯГОДИЧНЫЙ НЕРВ

ВЕРХНИЙ ЯГОДИЧНЫЙ НЕРВ

Двигательный нерв, составляющийся из волокон L_IV-L_V и S_I корешков и иннервирующий mm. glutei medii, glutei minimi и m. tensor fasciae latae.

Основной функцией нерва является отведение бедра кнаружи. При поражении его затруднено отведение бедра, а при двустороннем - возникает валкая "утиная" походка.

Двигательный нерв, формирующийся из волокон L_V, S_I и S_II корешков и иннервирующий m. gluteus maximus.

Основной функцией нерва является разгибание (отведение кзади) бедра, а при' стоянии в согнутом вперед положении - выпрямление туловища. При поражении его возникают затруднения при выполнении этих движений.

Чувствительный нерв, составляющийся из волокон S_I, S_II и S_III корешков и иннервирующий кожу нижних отделов ягодиц, частично промежности и главным образом задней поверхности бедра.

При поражении нерва могут быть боли, парестезии и возникают расстройства чувствительности, преимущественно в коже задней поверхности бедра (см. рис. 45).

Двенадцать нар черенномозговых нервов делятся на 3 чисто чувствительные пары, 6 двигательных и 3 смешанные, имеющие и чувствительные, и двигательные волокна (рис. 48). Строго говоря, чисто двигательных черепных нервов не существует, так как в каждом из них имеется известное количество и чувствительных волокон (глубокой чувствительности).

По своему происхождению, строению и функции последние 10 пар 0черепных нервов (III-XII) существенно не отличаются от спи-нальных. Так, чувствительные волокна черепных нервов есть не что иное, как волокна чувствительных клеток, расположенных в специальных ганглиях, равноценных межпозввонковым спинальным узлам; аксоны этих клеток проходят в составе чувствительного

Рис. 48. Основание головного мозга с корешками черепномозговых нервов (по Л. О. Даркшевичу).

корешка соответствующего черепного нерва (гомолог заднего чувствительного спинального корешка) и вступают в чувствительные ядра мозгового ствола (соответствуют задним рогам спинного мозга), заканчивая у клеток последних первый (периферический) чувствительный неврон.

Чувствительные волокна черепномозговых нервов являются периферическими отделами анализаторов (кожного, кинестетического, вкусового, слухового, вестибулярного, зрительного, обонятельного).

Двигательные волокна 0черепных нервов начинаются от клеток двигательных ядер (гомологи передних рогов спинного мозга) и выходят в составе двигательного корешка из мозгового ствола (равноценны переднему корешку спинного мозга).

Соответственно упомянутому сходству и и картинах поражения черепных нервов, их корешков и ядер мы видим знакомые черты поражения снинальных нервов и серого вещества спинного мозга. Так, поражение двигательного ядра, корешка пли самого двигательного черепного нерва дает симптомокомллекс периферического паралича соответствующей мускулатуры. Поражение корешка тройничного нерва от поражения ядра его в мозговом стволе, отличается теми же чертами, которые позволяли нам дифференцировать поражение заднего чувствительного спинномозгового корешка от заднего рога; боли, нарушение всех видов чувствительности- в нервом случае, и расщепленные расстройства чувствительности - во втором. Рассмотрим каудальную группу нервов.

XI пара, п. accessorius (Willisii) - двигательный нерв. N. acces-sorius (добавочный нерв) по праву может считаться еще спинномозговым нервом. Клетки, дающие начало его волокнам, расположены в длинном ядре, находящемся в сером веществе спинного мозга па уровне I-V (отчасти и VI-VII) шейных сегментов в основании переднего рога (см. рис. 48). Тонкие корешки его (числом 6-7) выходят на боковой поверхности спинного мозга между передними и задними его корешками па уровне С_I-C_VI-С_VII сегментов и сливаются в один общий стволик нерва, следующий внутри позвоночного канала вдоль боковой поверхности спинного мозга кверху. Далее нерв входит в полость черепа через foramen occipiiale magnum (foramen magnum - PNA), проходит по направлению к foramen jugulare, откуда вновь выходит из черепа (см. рис. 53). Иннервирует m. sternocleidomastoideus и т. trapezius. Функцией данного нерва является поворот головы в противоположную сторону (m. sternocleidomasioideus), приподнимание плеча, лопатки и акромиальной части ключицы кверху ("пожимание плечами"), оттягивание плечевого пояса кзади и приведение лопатки к позвоночнику, а также поднимание плеча выше горизонтали (m. trapezius). При поражении ядра, корешка или нерва развивается периферический или атрофический паралич иннервируемых мышц. При этом m. sternocleidomastoideus и верхний отдел m. trapezii атрофированы, затруднен поворот головы в здоровую сторону, плечо на больной стороне опущено, лопатка нижним углом своим отходит от позвоночника кнаружи и вверх. У больного затруднено пожимание плечом, ограничено поднимание руки выше горизонтальной линии.

Судороги мышц, иннервируемых XI нервом, наблюдаются в изолированном виде редко; часто они бывают односторонними и являются результатом корковых или подкорковых раздражений. Тоническая судорога дает картину "кривошеи" (torticollis spasticus); клоническая - подергивания головы в противоположную сторону, иногда с одновременным подниманием плеча,

Двухсторонняя клоническая судорога нриводит к кивательным движениям головы (салаамова cyдopoгa, spasmus nutans).

XII пара, n. hypoglossus - двигательный нерв. Ядро n. hypoglossi находится в дне ромбовидной ямки, расположено дорсально в глубине trigonum n. hypoglossi, хвостовым своим отделом оно доходит книзу до 1-11 шейного сегмента (рис. 49,50, см. вклейки; 51). Корешки (числом 10-15) выходят между пирамидами и оливами продолговатого мозга (см. рис. 48) и сливаются в общий стволик, который выходит из черепа через canalis hypoglossi. N. hypoglossus является двигательным нервом языка. При поражении его развивается периферический паралич или парез соответствующей половины языка с атрофией и истончением мышц (при поражении ядра наблюдаются также и фибриллярные подергивания). При высовывании языка он отклоняется концом своим в сторону пораженной мышцы. Это происходит потому, что m. genioglossus здоровой стороны, выдвигая язык вперед сильнее, сдвигает язык в направлении слабой половины (рис. 52). Одностороннее поражение языка (hemiglossoplegia) не вызывает заметных нарушений функций, что объясняется значительным переплетением мышечных волокон обеих половин, т. е. заходом последних за среднюю линию на другую сторону. Двустороннее поражение языка (glosso-plegia) ведет к нарушению речи, которая становится неотчетливой, недостаточно понятной, заплетающейся (дизартрия); в легких случаях это удается обнаружить лишь при произнесении трудно артикулируемых слов (например, "сыворотка па-под простокваши"). При полном двустороннем поражении языка речь становится невозможной (анартрия); язык неподвижен, не может быть высунут изо рта. Понятно, что при этом резко затруднен и процесс еды; пищевой комок не может быть перемещен во рту для жевания, подвинут к глотке для проглатывания.

Рис. 51. Рис. 52.

Рис. 51. Геометрическая схема ромбовидной ямки (по Л. В. Блуменау).
abcd - вся ромбопидная ямжа; аbс-нижний треугольник, принадлежащий продолговатому мозгу; bа и bс - веревчатые тела; hе - striae medullares (ventriculi quarti - PNA): beh - trigonum n. hypoplossi; bhg - trigonum n. vagi; nghf - area acustica (area vestibularie ventr. IV - PNA).

Puc. 52. Периферический паралич левого подъязычного нерва.

При одинаковой в основном картине периферического паралича, возникающего в результате поражения ядра, корешка или нерва, уровень поражения удается обычно установить более точно. Для хронических прогрессирующих процессов в самом ядре характерны, как уже было сказано, фибриллярные подергивания. Кроме того, при ядерном поражении XII нерва одновременно с языком поражается (изолированно от всей остальной лицевой мускулатуры) т. orbicularis oris (истончение, складчатость губ, невозможность свиста). Указанное обстоятельство предположительно может быть объяснено тем, что. двигательные волокна для круговой мышцы рта, идя на периферию в составе лицевого нерва, начинаются из клеток, расположенных в ядре n. hypoglossi, и страдают в случае поражения его. Наконец, при поражении более периферического отдела самого нерва, после выхода его из полости черепа, к атрофии языка может присоединяться поражение мышц, фиксирующих гортань, иннервируемых верхними шейными нервами, анастомозирующими с n. hypoglossus. При глотании в этом случае заметно смещение гортани в сторону.

IX пара, n. glossopharyngeus - смешанный нерв. Имеет отношение как к соматической, так и к вегетативной иннервации; содержит двигательные, чувствительные, специальные вкусовые и секреторные волокна. Соответственно этому имеет ядра в продолговатом мозге, многие из которых являются общими с n. vagus. Имеет два ганглия - ganglion superius и ganglion petrosum (inferius - PNA) (гомологи чувствительных спипальных межпозвонковых узлов), включающие в себя клетки первого, или периферического, чувствительного неврона. Чувствительные волокна \языкоглоточного нерва в составе корешков IX нерва (числом 4-5) входят в продолговатый мозг между оливой и corpus restiforme (pedunculus cerebellaris inferior- PNA) (см. рис. 48) и заканчиваются (см. рис. 49, 50, 76) в nucleus alae cinereae (общее с X нервом) и nucleus tractus solitarii - "вкусовом" ядре (общем с XIII нервом). Вкусовые волокна. IX и XIII пары, их общее ядро nucleus tractus solitarii представляют периферический отдел вкусового анализатора. Его корковый отдел находится в височной доле, в глубине сильвиевой борозды, вокруг островка Рейля (Пенфилд).

Двигательные волокна (соматические, для иннервации попереч-нополосатых мышц) исходят из nucleus ambiguus (общее с Х нервом). Наконец, секреторные, точнее слюноотделительные, волокна нерва начинаются в нижнем отделе особого ядра - nucleus salivatorius (общее с XIII нервом).

Итак, IX нерв имеет 4 ядра в продолговатом мозге: nucleus alae cinereae, nucleus tractus solitarii, nucleus salivatorius и nucleus ambiguus. Корешки, как уже было указано, выходят в продолговатом мозге между оливой и corpus restitorme (pedunculus cerebellaris inferior - PNA); далее ужо общий ствол нерва вы ходит па полости черепа (рис. 53) через foramen jugulare (в котором около которого расположены чувствительные ганглии нерва - ganglion superius и ganglion petrosum (g. inferius - PNA). N. glossopharyngeus является:

Рис. 53. Основание черепа с про ходящими через отверстия его черепномозговыми нервами.

1) чувствительным вкусовым нервом для задней трети языка и нёба;

2) чувствительным нервом среднего уха и глотки (вместе с п. vagus);

3) двигательным нервом, глоточной мускулатуры (вместе с Х нервом) и секреторным для околоушной слюнной железы (glandula parotis).

При поражении n. glossopharyngei наблюдаются:

1) утрата вкуса на одноименной стороне (или агейзия) на задней трети языка (для исследования вкуса пользуются набором скляночек с горьким, сладким, кислым растворами: капля раствора наносится на язык при помощи пипетки сначала с одной, потом с другой стороны);

2) анестезия слизистой верхней половины глотки;

3) расстройства глотания, которые обычно незначительны или не наблюдаются вовсе, так как большее значение в иннервации глоточной мускулатуры имеет n. vagus.

Выключение (одностороннее) функции glandulae parotis компенсируется деятельностью остальных слюнных желез, поэтому сухость рта может отсутствовать или быть незначительной.

К явлениям раздражения IX нерва относится спазм глоточной мускулатуры - pharyngismus или pharyngospasmus, являющийся уже результатом поражения более высоких отделов центральной нервной системы или проявлением невроза ¹.

Х пара, п. vagus - смешанный нерв. Как и IX, Х нерв является смешанным и не только соматическим, но и висцеральным, вегетативным. Он несет весьма разнообразную и сложную функцию, включает двигательные волокна для поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, чувствительные, секреторные и др. Имеет соответственно этому несколько ядер в продолговатом мозге, некоторые из них общие с IX нервом. Чувствительные волокна Х нерва начинаются из клеток ganglion jugulare (g. superius -PNA) и ganglion nodosum (g. inferius - PNA), направляются к продолговатому мозгу и вступают в него в составе 12-16 корешковых нитей между оливой и веревчатым телом ниже корешков языкоглоточного нерва (см. рис. 48). Заканчивается первый, или периферический, чувствительный неврон в чувствительном ядре IX-Х нервов - nucleus alae cinereae. Двигательные волокна-соматические для поперечнонолосатой мускулатуры - начинаются из общего с IX нервом nucleus ambiguus, двигательные вегетативные для гладкой мускулатуры (внутренних органов, сосудов) - из nucleus dorsalis n. vagi (см. рис. 49, 50, 76). Из полости черепа n. vagus выходит (см. рис. 53) вместе с n. glossopharyngeus и n. accessorius через foramen jugulare, в котором и ниже которого расположены названные ганглии нерва - ganglion jugulare (g. supe-rius - PNA), ganglion nodosum (g. inferius - PNA). Блуждающий нерв своими двигательными волокнами иннервирует мускулатуру глотки (вместе с IX нервом), мягкого нёба, гортани и надгортанника, гладкую мускулатуру трахеи и бронхов, пищевода, желудка, тонких и верхней части толстых кишок. Чувствительные его волокна оканчиваются в мозговых оболочках, в глубине наружного слухового прохода, глотке, гортани, трахее, бронхах, легких, желудочно-кишечном тракте и других органах брюшной полости. Кроме того, он содержит секреторные волокна, идущие к желудку и поджелудочной железе, тормозящие волокна сердца и, наконец, вазомоторные волокна, идущие к сосудам.

¹ Описаны редкие наблюдения невралгии языкоглоточного нерва; характерны "дергающие" боли, особенно при еде, разговоре, глотании: иногда боль начинается в миндаликах, иррадиирует в ухо, сопровождается слюнотечением.

При одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается списание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука "а". Язычок (uvula) отклонен в здоровую сторону. Кроме того, при одностороннем поражении Х нерва наблюдается паралич голосовой связки, устанавливаемый ларингоскопическим исследованием; голос становится хриплым. Глоточный рефлекс со слизистой пораженной стороны зева может быть утрачен. Этим обычно ограничивается симптомокомплекс выпадений при одностороннем поражении n. vagi. При двустороннем поражении Х нерва наблюдается носовой, гну-савый оттенок голоса, выливание жидкой пищи через нос (паралич мягкого нёба); изменения голоса могут доходить до полной афонии (беззвучная, шепотная речь).

Из-за паралича надгортанника возникает поперхивание при еде, кашель; проникновение пищевых частиц в трахею и бронхи нередко инфицирует легкие. Наступают расстройства глотания (дисфагия), требующие иногда применения искусственного питания. Со стороны сердца может наблюдаться тахикардия, возможны замедление и неправильность дыхания.

Полное двустороннее выпадение функций блуждающих нервов вызывает смерть (прекращение сердечной деятельности и дыхания)¹.

К явлениям раздражения следует отвести судороги в области гортани, pharyngo-, oesophago-cardio-pylorospasmus, нарушения сердечной деятельности и т. д. Названные расстройства могут возникать как проявления невроза или являться табическими кризами; наконец, они могут возникать в результате подкорковых и корковых раздражении.

¹Подробнее об иннервации блуждающим нервом внутренних органов изложено в гл. XI"

ТАБЛИЦА 9

Нервы

Ядра, их локализация

Выход из мозга

Выход из черепа

Ганглии чувствительных нервов