Тип 1 — дефект изоляции электрода

Повреждения вне зоны эндоскопического обзора.

Основные типы повреждений.

1. Дефект изоляции электрода.

2. ёмкостной "пробой" электроэнергии.

3. Прямой "пробой" электроэнергии.

Эндохирургические электроды имеют специальное диэлектрическое покрытие, предотвращающее схождение тока на троакар или на посторонние органы. Благодаря этому мощность высвобождается только на оперируемые ткани через рабочий конец, лишённый изоляции. Даже небольшой, не видимый глазом дефект может привести к освобождению 100% энергии на прилежащие органы и ткани в зоне, не доступной обзору. Тем не менее, на сегодня наилучший способ проверки износа — осмотр.

Факторы, способствующие разрушению изоляции.

Ø Обработка, дезинфекция и стерилизация инструментов.

Ø Трение о клапан или конец троакара в процессе операции.

Ø Создание "открытой" цепи, когда нагрузка на изоляцию резко возрастает.

Опыт зарубежных и отечественных хирургов показывает, что наиболее часто нарушения изоляции возникают на одноразовых инструментах при их многократном использовании. Изоляция на них менее надёжна. Хирург, забывая о возможном нарушении целостности инструмента, подаёт максимальную мощность генератора. Хотя и не существует доказательств того, что после стерилизации одноразовые инструменты оказываются непригодными, их не следует применять повторно. Если это происходит, то гарантии производителя в случае неисправности утрачивают силу.

Во всяком случае, в Великобритании Акт о Защите Потребителей (1987 г.) возлагает ответственность как на хирурга, так и на медсестру, если инструмент применяют в противоречии с инструкциями производителя и происходит повреждение. Агентства по медицинскому страхованию отмечают, что расходы в этом случае превышают всякую предполагавшуюся экономию средств.

Опасность нарушения изоляции зависит от расположения дефекта (рис.№4).

Рис.№4. Зоны поражения в эндохирургии

Наиболее часто это происходит в дистальной части электрода (зона 1) в результате повреждения инструмента в момент проведения через клапан троакара и постоянного термического воздействия. Хотя ткани в зоне 1 расположены в поле зрения хирурга, нарушение изоляции может привести к повреждению кишечника или жёлчного протока. Наконец, дефект изоляции ведёт к заземлению и сбросу энергии на другие ткани, например, на поверхность печени при ЛХЭ. В этом случае эффективность коагуляции на рабочем конце инструмента, естественно, будет потеряна.

Зона 2 представляет часть электрода, расположенную вне троакара и недоступную обзору. Повреждения изоляции здесь наиболее опасны.

Нарушение изоляции в зоне 3 при работе с пластмассовыми троакарами не фиксируется. Происходит демодуляция с выработкой тока низкой частоты, что вызывает нейромышечную стимуляцию, подёргивание мышц брюшной стенки и диафрагмы. Возникают помехи на видеомониторе. В этой ситуации опытный хирург может заподозрить нарушение изоляции.

К сожалению, нарушение изоляции и повреждения кишечника могут не сопровождаться вышеуказанными признаками и привести к развитию кишечной непроходимости, перитонита или гнойных осложнений.

И, наконец, дефекты изоляции в зоне 4 (ручке электрода) связаны с недостатками технического исполнения инструмента и могут вызвать ожог кисти хирурга.

Т.к. при использовании пластмассовьк троакаров не бывает признаков повреждения изоляции, большинство хирургов поддерживают применение металлических троакаров.

В настоящее время отечественные фирмы разрабатывают для электрохирургических инструментов принципиально новое прочное металлическое покрытие, имеющее заземление. Пока эти инструменты находятся на апробации, а сам принцип — в стадии осмысления.

Тип 2 — ёмкостной "пробой" электроэнергии.

Ёмкостной "пробой" — эффект, при котором электрическая энергия передаётся через неповреждённую изоляцию в расположенные рядом проводящие материалы благодаря электростатическому полю. Вызовет ли "шальная энергия" какие-нибудь клинические проявления, зависит от двух факторов:

1. Общее количество энергии, производимое ёмкостью.

2. Концентрация потока во время его прохождения к электроду пациента.

Ёмкостной эффект появляется без прямого электрического контакта и дефектов изоляции. В эндохирургии такой эффект можно наблюдать при активации электрода, находящегося внутри рабочего канала операционного лапароскопа. Прохождение тока по электроду индуцирует ток на металлическом троакаре или лапароскопе, который может сойти при соприкосновении с внутренним органом, например, петлёй кишки.

Ёмкостной эффект возрастает в режиме коагуляции и меньше выражен при резании тканей (низкое напряжение).

При использовании цельнометаллических троакаров "шальная энергия" ёмкостного потока не приводит к развитию электротермических повреждений внутренних органов даже при подаче большой мощности, т.к. энергия безвредно рассеивается через ткани передней брюшной стенки.

Принципиально иная ситуация возникает при использовании комбинированных (металл-пластмасса) или металлических троакаров, но с пластмассовыми фиксаторами в передней брюшной стенке. Такие одноразовые устройства были в изобилии выпущены фирмами-производителями эндохирургического оборудования без понимания физики тока и возможных последствий.

При использовании комбинированных троакаров брюшная стенка контактирует только с неэлектропроводным пластмассовым фиксатором, и "шальные токи" ёмкостного эффекта концентрируются на стенке троакара. Далее индуцированный ток может разрядиться на внутренние органы (например, кишечник) при их соприкосновении по ходу лапароскопической операции (рис.№5).

Повреждение кишечника — одно из наиболее тяжёлых осложнений лапароскопии — наблюдается с частотой 0,1%. Правда, в эту статистику включены не только электрохирургические, но и механические повреждения органов иглой Вереша или стилетом троакара. Коварство этого осложнения состоит в том, что оно может проявиться лишь через несколько дней после операции и привести к развитию разлитого перитонита, с которым не всегда удаётся справиться. Поэтому летальность после таких повреждений, по данным мировой статистики, составляет 25%, что превосходит смертность от троакарных повреждений аорты и нижней полой вены.

Рис.№ 5. Использование пластмассового фиксатора с металлическим троакаром опасно.