Лекция №6 (24.04.2006)

Лектор – заведующий кафедрой инфекционных болезней,

д.м.н., профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич

Малярия

Малярия – это острое инфекционное заболевание человека паразитарной этиологии (простейшие из рода Plasmodium), передающаяся преимущественно через укусы комаров рода Anopheles и проявляющаяся триадой клинических синдромов:

1. Типичный малярийный приступ

2. Анемия

3. Гепатоспленомегалия

Актуальность

1. Более 90 стран из 180 являются эндемичными по малярии. По данным ВОЗ ежегодно в этих странах заболевает 250-300 млн. человек, из них погибает около 2 млн., из которых 1 млн. – дети.

2. Заболеваемость поддерживается постоянными эндемичными очагами в районах Тропической Африки, Восточной Азии, Южной и Центральной Америки. Среди стран СНГ наиболее актуальными в плане малярии являются Азербайджан, Таджикистан, южные районы Грузии. На территории РФ регистрируются в основном завозные случаи, однако эндемичны Дагестан, Чечня, Ингушетия, Северная Осетия; летом – Черноморское побережье Краснодарского края. В РТ с 1995 года зарегистрировано более 100 случаев малярии, в основном завозной.

3. Последние 10 лет ежегодно в РФ отмечаются летальные случаи завозной тропической малярии из-за поздней диагностики и несвоевременного лечения, причем даже в крупных городах, где уровень медицинской помощи традиционно находится на более высоком уровне.

4. Ежегодно регистрируются случаи прививной малярии, чему способствует рост наркомании, высокому риску заражения подвергаются специалисты, которые работают в эндемичных районах, экипажи морского флота и авиации, туристы, предприниматели.

5. В РТ есть все условия (летом) для развития очагов малярии.

6. Проблема химиопрофилактики малярии – люди не соблюдают меры профилактики.

7. У россиян нет никакого иммунитета к малярии, поэтому заболеваемость составляет 100%.

Возбудители малярии

1. Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии

2. P. ovale – возбудитель овале малярии (разновидность трехдневной малярии)

3. P. malariae – возбудитель четырехдневной малярии

4. P. falciparum – возбудитель тропической малярии

Все 4 формы могут иметь место. Последние 15-20 лет чаще регистрируются P. vivax и P. falciparum.

Цикл развития

В организме человека – шизогония (бесполый цикл). В печени:

· Экзоэритроцитарная (тканевая)

· Спячка (P. vivax, P. ovale)

Спорозоит – трофозоит – шизонт – мерозоит.

Продолжительность:

· P. falciparum – 6 дней

· P. vivax и P. ovale – 8-9 дней

· P. malariae – 14-16 дней

· Брадиспорозоиты – через 7-11 мес.

В крови:

· Эритроцитарная шизогония

· Гаметоцитогония

Мерозоит – трофозоит – шизонт – мерозоит

· Гаметоцит P. falciparum, P. vivax, P. ovale – 48 часов P. malariae – 72 часа

· Гаметоцит – с 1 дня болезни (P. vivax, P. ovale, P. malariae), с 8-10 дня болезни (P. falciparum) – до 18 недель

Рецидивы

1. По времени возникновения:

· Ранние (ближайшие) – через 2-2,5 мес.

· Поздние (отдаленные) – через 7-11 мес.

2. По происхождению:

· Эритроцитарные (4-х дневная)

· Экзоэритроцитарные (3-х дневная, овале)

Продолжительность инвазии

· Тропическая малярия – 5-7мес. (до 1,5 года)

· Трехдневная и овале – 3 года (4-6 лет)

· Четырехдневная – десятилетия (пожизненно)

Эпидемиология

Источник инвазии (гаметоноситель):

· Больной

· Бессимптомный носитель

· Переболевший тропической малярией

Механизм передачи:

· Трансмиссивный (комары рода Анофелес)

· Парентеральный (гемотрансфузии)

· Вертикальный

Этиопатогенетические аспекты

Малярийный плазмодий – это исключительно внутриклеточный паразит, который проходит 2 периода жизненного цикла.

1. Спорогония – в организме переносчика (в организме самки комара рода Anopheles) – половой путь развития паразита

2. Период шизогонии (бесполый период развития), когда жизненный цикл протекает в организме человека.

Больной человек (паразитоноситель, в крови у которого имеют место микро- и макрогаметоциты – … самец и самка) является источником инфекции для незараженного комара. После кровососания в организм попадают различные формы … и промежуточные формы эритроцитарной шизогонии. В организме комара размножаются только половые клетки, а промежуточные формы погибают. В результате слияния макро- и микрогаметоцитов на уровне кишечника и желудка комара образуется оокинета (первич. …) – она превращается в ооцисту, внутри которой образуется 10-100 окончательных форма – спорозоитов. После их созревания спорозоиты скапливаются в слюнных железах комара, с этого времени комар способен заражать здоровых людей. При температуре окружающей среды ниже +16°C спорогония не развивается, при ее повышении до 25-28°C это процесс ускоряется. Спорогония в среднем длится 10-14 дней, при температуре более 30°C длительность процесса сокращается до 5-7 дней.

Шизогония – это жизненный цикл паразита в организме человека. В момент инфицирования впрыскивается большое количество спорозоитов. Спорозоиты рецептор опосредованно попадают в печень – преэритроцитарная (тканевая) шизогония. Тканевую шизогонию проходят все формы малярийного плазмодия, однако P. ovale и P. vivax генетически неоднородны: различают тахи- (быстро проходят цикл тканевой шизогонии) и брадиспорозоиты (дремлющие формы, которые сохраняются в ткани печени). Это не характерно для P. malariae и P. falciparum.

Клинически – это латентный (инкубационный) период. Продолжительность его:

· При трехдневной малярии для южных штаммов 7-21 день, в среднем 14 дней (тахиспорозоиты), для северных штаммов 9-12 месяцев (брадиспорозоиты)

· При четырехдневной малярии 3-6 недель

· При тропической малярии максимально 8-14 дней (в среднем 6-7 дней)

· При овале малярии 7-20 дней.

За это время спорозоиты превращаются в трофозоиты, затем шизонты, и, наконец, в мерозоиты – окончательные формы тканевой шизогонии. Они выходят в кровь и на рецепторном уровне поражают эритроциты, т.о. начинается эритроцитарная шизогония – цикл развития плазмодия в эритроците человека.

Основные клинические синдромы

1. Малярийный пароксизм (озноб, жар, пот)

2. Анемия

3. Гепатоспленомегалия

При трехдневной, овале малярии и тропической формах эритроцитарная шизогония протекает в течение 48 часов, и только при четырехдневной малярии она длится 72 часа.

С выходом паразитов в кровь из эритроцита (разрушение их) появляется клиническая картина. Малярийный приступ – потрясающий озноб + гипертермия + обильное потоотделение. Анемия и гепатоспленомегалия развиваются только после 4-5 приступов, причем размеры селезенки преобладают над размерами печени.

1. Все нозологические реакции прямо или косвенно связаны с паразитированием бесполых стадий плазмодия в эритроците и их разрушением, причем в последние годы многие авторы склонны связывать эти патологические изменения в организме с цитокинами, секретирующимися клетками хозяина (человека) в ответ на присутствие паразита. Пирогенная реакция возникает в результате гибели эритроцита в периферической крови, гибелью плазмодия, выделяемыми им токсинами, а также с токсинами, которые образуются при разрушении плазмодия (так считали раньше).

2. Для заражения неиммунного человека достаточно введение единичных спорозоитов в его кровеносное русло

3. Тяжесть течения различных видовых форм малярии определяется:

· Возрастом пациента (особенно тяжело болеют дети раннего возраста)

· Исходным состоянием иммунной системы (не иммунные лица в гиперэндемичных очагах, беременные как группа риска)

· Генетическими особенностями организма хозяина. Тропической малярией легче болеют носители HbS (форма гемоглобина, не путать с HBs – антиген гепатита В) в гетерозиготной форме, а трехдневной малярией при дефиците фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Невосприимчивость к возбудителю трехдневной малярии отмечена у лиц с отсутствием изоантигена Даффи в эритроцитах.

· При всех формах возможны органные поражения, но наиболее часто и тяжело они проявляются при тропической малярии: поражение сосудов микроциркуляторного русла в головном мозге ведет к летальному исходу (до 5%).

После 2-3 приступов начинают образовываться гаметоциты, после 4-5 приступов их образуется в достаточном количестве, чтобы инфицировать комара. При тропической малярии гаметоциты образуются позже, но в большом количестве.

Особенности трехдневной малярии

1. Длительное доброкачественное течение

2. Крайне низкая летальность

3. Вызывает заболевания с короткой и длительной инкубацией

4. Интермитирующий тип лихорадки с четкими пароксизмами

Особенности четырехдневной малярии

1. Низкая паразитемия

2. Доброкачественное течение

3. Тенденция к самоизлечению

Особенности тропической малярии

1. P. falciparum способен размножаться с исключительной скоростью, быстро достигает высокого паразитемического уровня

2. Развитие малярийного плазмодия в капиллярах внутренних органов, скопление паразитов и поражение эритроцитов, микротромбоз, расстройства микроциркуляции.

3. Лихорадка ремитирующего типа, нет резких колебаний температуры, возможно отсутствие ознобов и потов

4. Тяжелое злокачественное течение заболевания с развитием гипохромной анемии, гемолитической желтухи (гемолитической анемии), полиморфизм клинических синдромов.

Осложнения тропической малярии:

· Малярийная кома

· Гемоглобинурийная лихорадка

· Алгид (инфекционно-токсический шок)

· Острая почечная недостаточность

Диагностика

1. Эпидемиологический анамнез.

Источники инвазии (гаметоноситель):

· Больной

· Бессимптомный носитель

· Переболевшие тропической малярией

Механизм передачи трансмиссивный (комары рода Anopheles), парентеральный (гемотрансфузии, внутривенные наркотики), вертикальный.

2. Паразитологическое исследование:

· Забор крови как во время приступа, так и в период апирексии

· Исследование крови 3-4 раза в сутки, несмотря на первый отрицательный результат

· Исследование только тонкого мазка может привести к гиподиагностике при низкой паразитемии

o Толстая капля – скрининг

o Тонкий мазок – дифференциальная диагностика

Приказ МЗ СССР №171 от 27.04.1990 «Об эпидемическом надзоре за малярией». В соответствии с этим приказом интернисту необходимо выполнять формально приложение №1.

Исследование крови на малярийные плазмодии следует проводить:

· У температурящих лиц, предъявляющих жалобы на недомогание и озноб и проживающих или прибывших из эндемичных районов;

· У температурящих с неустановленным диагнозом в течение 5 дней, в эпидемический сезон малярии – в первые 2 дня;

· При заболеваниях с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение;

· У реципиентов при повышении температуры, развившемся в течение ближайших 3 месяцев после переливания крови;

· Лицам, имеющим в анамнезе заболевание малярией в течение последних 3 лет – при любом заболевании с повышением температуры;

· Российским и иностранным гражданам, прибывшим из стран Африки, Азии, Южной и Центральной Америки в течение 3 лет после приезда в Россию;

· По клиническим показаниям;

· Лицам с увеличенной печенью и селезенкой, желтушностью склер и кожных покровов, анемией неясной этиологии.

Ориентировочная оценка паразитемии «по крестам»:

+	1-10 паразитов на 100 полей зрения
+ +	11-100 паразитов на 100 полей зрения
+ + +	1-10 паразитов на 1 поле зрения
+ + + +	более 10 паразитов на 1 поле зрения

Принципы терапии малярии

Препараты	3-х дневная	4-х дневная	Ovale-малярия	Тропическая малярия
Гематошизотропные (на эритроцитарные формы)	+	+	+	+
Хлорохин в течение 3 дней, Хинин, Фансидар
Гистошизотропные (противорецидивные)	+	–	+	–
Примахин в течение 14 дней
Гаметоцидные (на половые клетки)		+		+
Примахин в течение 4-5 дней
Споронтоцидные (делают неспособными развитие паразитов в комаре)		+		+
Тиндурин в течение 3 дней