(учебная для студентов)
Фамилия, И., О. ________________________________________ Возраст ________ лет.
Национальность _______________________________________________________________
Поступила " " ___________ 19.. г. │Группа крови _________ Гемоглобин _____
час. мин. │Резус-принадлежность __________________
Выбыла " " ____________ 19.. г. │Титр антител __________________________
Проведено койко-дней _______________ │Аллергические реакции _________________
Палата N ___________________________ │RW-отр. _______________________________
│Исследование на гонорею _______________
Кем направлена _______________________________________________________________
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______________________
Адрес ________________________________________________________________________
_____________________________________________ телефон ________________________
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.
Сколько раз __________ Наименование консультации _____________________________
Диагноз при поступлении ______________________________________________________
Диагноз клинический __________________________________________________________
Диагноз заключительный _______________________________________________________
Осложнения в родах, после родов ______________________________________________
______________________________________________________________________________
Название операций и пособий __________________________________________________
Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть).
────────────────────────────────────────┬────────────────────────────
Рост ______ см. Вес ______ Т град._____ │ Течение родов
Которая беременность ______ роды ______ │Схватки начались ____________________
Последняя менструация _________________ │Воды отошли _________________________
Первое шевеление плода ________________ │Качество и количество вод ___________
D. Sp __________ D. Cr _____________ │Полное открытие _____________________
D. Tr ______________________________ │Начало потуг ________________________
Таз: c. ext ________ c. giag __________ │Ребенок родился _____________________
T. vera _______________________________ │Первый ___ дата ___ час ____ мин. ___
Окружность живота см. _________________ │Живой, мертвый, головкой, ягодицами,
Высота дна матки см. __________________ │ножками (подчеркнуть)
Положение плода, позиция и вид ________ │Пол ____ масса (вес)______ рост _____
_______________________________________ │Окружность головки ______________ см,
Сердцебиение плода, место, число ударов │груди ___________________________ см.
_______________________________________ │
Предлежащая часть _____________________ │Второй ____ дата ____час ____мин.____
Где находится _________________________ │Живой, мертвый, головкой, ягодицами,
Родовая деятельность __________________ │ножками (подчеркнуть)
Предполагаемый вес плода ______________ │Пол ____ масса (вес)______ рост _____
Врач __________________________________ │Окружность головки ______________ см,
Акушерка ______________________________ │груди ___________________________ см.
│
Стр. 2 ф. N 096/у
Профилактика гонобленореи новорожденного │Психопрофилактическая
произведена _____________________________│подготовка, медикаментозное
___________________________________ (чем)│обезболивание: чем _____________________
Оценка состояния новорожденного по шкале │________________________________________
Апгар ___________________ баллов. │эффект полный, частичный,
Послед выделился:самостоятельно, отделен,│без эффекта (подчеркнуть).
удален рукою, применен прием ___________│Продолжительность родов
________ через _____ час. ____ мин. _____│Общая ___________ I период _____________
Детское место целое, под сомнением │II период _________ III период _________
________________________________________ │Приняла ребенка (акушерка, врач)
_________________________________________│________________________________________
________________________________________ │________________________________________
Оболочки все, под сомнением ____________ │Послед осматривал ______________________
Пуповина: длина _____________ см, обвитие│Дежурный врач __________________________
вокруг _________ особенности ____________│Акушерка _______________________________
Кровопотеря в родах ________ мл. ________│________________________________________
АНАМНЕЗ │Течение и осложнения
Общие заболевания _______________________│настоящей беременности
_________________________________________│________________________________________
_________________________________________│________________________________________
_________________________________________│________________________________________
_________________________________________│________________________________________
Здоровье мужа ___________________________│________________________________________
_________________________________________│________________________________________
Менструация: с __________ лет ___________│________________________________________
_________________________________________│________________________________________
Начало половой жизни с _______ лет ______│________________________________________
Гинекологические заболевания ____________│________________________________________
_________________________________________│Состояние при поступлении
_________________________________________│Данные наружного осмотра:
_________________________________________│________________________________________
Предыдущие беременности (даты родов, │________________________________________
абортов, осложнения, оперативные - │________________________________________
пособия, масса (вес) новорожденных) │________________________________________
_________________________________________│________________________________________
_________________________________________│Сердце _________________________________
_________________________________________│________________________________________
_________________________________________│Пульс __________________________________
_________________________________________│АД на правой руке ______________________
_________________________________________│левой __________________________________
_________________________________________│Органы дыхания _________________________
_________________________________________│________________________________________
_________________________________________│Органы пищеварения _____________________
_________________________________________│________________________________________
_________________________________________│Мочевая система ________________________
_________________________________________│________________________________________
Сколько детей живых _____________________│Моча при кипячении _____________________
мертворожденных _________________________│________________________________________
умерло __________________________________│Подпись ________________________________
Стр. 3 ф. N 096/у