Наличие патологических ингибиторов

Крайне редко выявляются патологические ингибиторы, влияющие на ре­зультаты протромбинового времени. При наличии таких ингибиторов протромбиновое время может пролонгироваться за счет инактивации отдельных факторов свертывания, например V фактора (инактивирующие ингибиторы). Другие ингибиторы накладывают влияние на реакцию протромбинового тес­та без снижения активности факторов (влияющие ингибиторы). Наличие та­ких ингибиторов может быть выявлено проведением коррекционных тестов с нормальной плазмой.

3.41. какие КОМПОНЕНТЫ ГЕМОСТАЗА ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ПРИ ПОМОЩИ АКТИВИРОВАННОГО ПАРЦИАЛЬНОГО ТРОМБОПАСТИНОВОГО ВРЕМЕНИ (АПТВ)?

Этот тест получил свое название от названий реагентов (парциальные тромбопластины), которые добавляются для запуска реакции.

Парциальные тромбопластины - это фосфолипидная смесь, действующая как симулятор 3 тромбоцитарного фактора (PF3) в реакции АПТВ и укорачи­вающая время свертывания плазмы в присутствии ионов кальция.

Активаторы - это неорганические (силикаты, каолин) или органические ве­щества (эллаговая кислота}, обеспечивающие наличие контактной фазы для более быстрой активации.

С помощью АПТВ определяется активность факторов внутреннего пути ак­тивации свертывания.

Патологически удлиненное АПТВ в пациентной плазме может быть вызвано:

• Сниженной активностью факторов внутреннего пути активации свертывания;

• наличием гепарина в пробе (3.46)

• наличием в пробе продуктов деградации фибрина / фибриногена (3.45)

• наличием в пробе патологических ингибиторов (3.46. 3.47)

Наследственное снижение активности фа­кторов внутреннего пути активации свер­тывания АПТВ у 4 пациентов с серьезным наследст­венным дефицитом ф акторов (активность <1%). определенное с использованием 3 раз­ных АПТВ реагентов.

Пациент	Дефицитный фактор (<1%)	АПТВ1,сек	АПТВ2,сек	АПТВЗ,сек
	VIII (гемофилия А)
	IX (гемофилия В)
	XI (дефицит РТА)
	XII (дефект Хагемана)

Как видно из таблицы, серьезный дефицит фактора ведет к выраженной пролонгации АПТВ.

АПТВ у 4 пациентов с разной степенью гемофилии В. определенное с исполь зованием 3 разных АПТВ реагентов

Пациент	Активность IX фактора %%	АПТВ1, сек	АПТВ2,сек	АПТВЗ,сек
	<1

Удлинение АПТВ при наследственных дефицитах зависит от снижения ак­тивности фактора, но не всегда с ней коррелирует. Несмотря на заметную разницу в активностях факторов, удлинение АПТВ может быть не так выра­жено (сравните пациентов 2 и 3).

Приобретенное снижение активности факторов внутреннего пути актива­ции свертывания

АПТВ у 4 пациентов, получающих терапию оральными антикоагулянтами, оп­ределен­ное с помощью 3 разных АПТВ реагентов.

Пациент	Протромбиновое время, %%	АПТВ1,сек	АПТВ2,сек	АПТВЗ, сек

Причина приобретенного дефицита факторов, ведущего к пролонгации АПТВ, сходны с причинами, ведущими к пролонгации протромбинового вре­мени. Таким образом у пациентов, получающих оральные антикоагулянты, АПТВ также пролонгировано. Однако, между цифрами АПТВ и протромбино­вого времени нет корреляции.

Все коммерческие реагенты АПТВ варьируют по своей чувствительности по отношению к снижению активности факторов внутреннего пути активации свертывания. Также как и в случае протромбинового времени, причины это­го не вполне ясны. Важную роль играют источники получения фосфолипидов, а также активирующие агенты (каолин, силикаты и т.д.). Также важна актив­ность дополнительных факторов пациентной плазмы. Нужно сделать особое ударение на том, что пролонгированное АПТВ далеко не всегда вызвано де­фицитом факторов свертывания, так как на результаты теста значительное влияние оказывают и гепарин. и ПДФ и патологические ингибиторы, вероят­ность наличия которых в пробе существенно выше.

3.42. какое ВЛИЯНИЕ ОКАЗЫВАЕТ ГЕПАРИН НА АПТВ?

Гепаринотерапия и добавление гепарина в тестируемую плазму ведет к дозозависи­мо­му удлинению АПТВ. Степень пролонгации зависит как от дозы гепарина, так и от используемого АПТВ реагента. АПТВ, полученное с использованием 3 различных АПТВ реагентов после доба­вления различных концентраций гепарина к пулу плазм.

АПТВ у 4 пациентов, получающих гепаринотеоапию. полученное с использо ваннам 3 разных АПТВ реагентов.

Пациент	АПТВ1,сек	АПТВ2,сек	АПТВ3,сек
	50,5	94,8	131,3
	53.4	113,2	176,2
	63,6	135,6	219,6
	81,2	186,5	>300
íîðìàëüíàÿ плазма	29,2	34,3	36,7

Как видно из приведенных примеров, разные АПТВ реагенты отвечают с различной чувствительностью на добавление гепарина в пробу и на гепаринотерапию in vivo.

Резистентность к гепарину

Наличие или развитие так называемой резистентности к гепарину (умень­шение чувствительности к гепарину) может наблюдаться у пациентов на гепаринотерапии, а также значительно чаще - после фибринолитической терапии. Это состояние оценивается по укорочению АПТВ. которое, несмотря на неиз­менную дозу гепарина, может снижаться до нормальных или ниже нормальных значений. Такое явление говорит о том, что применяемая гепаринотерапия неэффективна, а риск ретромбоза возрастает.

Одной из причин такого явления является снижение уровня антитромби-

на III. Другие причины - это высвобождение тромбоцитами в плазму гепарин-ней­трализующих или гепарин-связывающих веществ, или увеличение, в силу каких-либо причин, уровня таких веществ в плазме (PF4, b-тромбоглобулин тромбоспондин, a1-кислый гликопротеин, фибриноген, гликопротеин Ib, b-липопротеины, тироксинсвязывающий глобулин, фибронектин, компоненты комплемента, С1 инактиатор и т.д.), что происходит при заболеваниях сопро­вождающихся усилением метаболизма и увеличением концентрации белков острой фазы.

3.43. какое ВЛИЯНИЕ ОКАЗЫВАЮТ ПРОДУКТЫ

ДЕГРАДАЦИИ ФИБРИНА/ФИБРИНОГЕНА НА АПТВ?

АПТВ пролонгировано в присутствии ПДФ, особенно в случае их высокой концентрации, возникающей в ходе фибринолитический терапии. На получен­ные результаты оказывает влияние тип АПТВ реагента.

АПТВ при терапии тромбоза глубоких вен высокими дозами стрептокиназы

Пролонгация АПТВ происходит практически полностью за счет ингибирующего действия ПДФ. Увеличение АПТВ не связано с дефицитом факторов.

3.44. какое влияние на АПТВ

ОКАЗЫВАЮТ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИНГИБИТОРЫ?

Патологические ингибиторы свертывания, вызывающие появление приоб­ретенных нарушений гемостаза, можно разделить на две основные группы:

• Инактивирующие ингибиторы, выявляемые с помощью скрининговых тес­тов и снижающие активность отдельных факторов свертывания

• Влияющие ингибиторы, выявляемый с помощью скрининговых тестов, при нормальной активности факторов свертывания.

Обнаружение выраженной пролонгации АПТВ является часто индикато­ром наличия патологического ингибирования. Такое ингибирование подтвер­ждается или отвергается после проведения коррекционного теста, когда АПТВ определяется не только в пациентной плазме, а также в пациентной, плазме с добавлением различных количеств пула плазм здоровых доноров.

Отрицательный и положительный тест на ингибирование v трех пациентов с выраженным удлинением АПТВ.

• - определение без инкубации

о - определение после инкубации в течение часа

РИСУНОК

Тест на ингибирование считается отрицательным, если добавление 10% объема пула плазм здоровых доноров укорачивает АПТВ, а добавление 50% объема - приводит к нормализации АПТВ. Отрицательный тест на ингибирова­ние при заметно удлиненном АПТВ обнаруживается у больных гемофилией А и В, с дефицитом РТА или дефектом Хагемана.

Тест на ингибирование считается положительным, если при добавлении нормальной плазмы не происходит укорочения АПТВ.

В случае наличия инактивирующих ингибиторов, определение активности отдельных факторов позволяет вычислить ингибируемый. Наиболее часто встречается инактивирущее ингибирование VIII фактора. Как правило, инги­биторы - это иммуноглобулины класса IgG. Появление антител (ингибиторов) против VIII фактора может явиться осложнением замещающей терапии гемо­филии А. Спонтанные ингибиторы не ассоциированы с лечением гемофилии. Они могут появиться в ходе течения многих заболеваний, обычно аутоиммун-ных, после применения определенных лекарств (пенициллин, сульфониламиды) и после беременности. Но часто, особенно у пожилых пациентов, причи­на остается невыясненной.

3.45. какое влияние на АПТВ оказывают

ВОЛЧАНОЧНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ?

Волчаночные антикоагулянты - это антитела, относящиеся к иммуноглобулинам различных типов и направленные против фосфолипид-белковых комплексов. Поэтому для них применимо и другое название - антифосфолипидные

антитела. Так как фосфолипиды неотделимы от процессов свертывания, на­правленные против них антитела оказывают на процессы свертывания замет­ное влияние. Однако, в данном случае это влияние не специфично, как напри­мер в случае наличия антител против VIII фактора, а направлено на все липидзависимые фазы процесса свертывания без снижения активности от­дельных факторов.

За счет своего разного состава разные АПТВ реагенты имеют разную сте­пень чувствительности не только по отношению к дефициту факторов, гепарину и ПДФ, но и к наличию в пробе патологических ингибиторов. В случае волчаночных антикоагулянтов нужно проводить различие между чувствитель­ными и нечувствительными к волчаночным антикоагулянтам реагентами. При использовании АПТВ реагента, нечувствительного к волчаночным антикоагу­лянтам, позитивная на наличие волчаночных антикоагулянтов плазма дает ре­зультаты либо слабо пролонгированные, либо нормальные, тогда как при ис пользовании чувствительного реагента пролонгация АПТВ будет весьма за­метна.

АПТВ у 6 пациентов, положительных по волчаночным антикоагулянтам, опре­деленное с использованием 3 разных АПТВ реагентов

Пациент	PTT reagent, sec	PTTa, sec	PTT-LT
	27,8	49,6	55,7
	31,2	58,4	68,3
	34,0	52,4	58,2
	39,7	63,7	83,6
	42,3	87,9	94,8
	46,5	95,0	124,7
Нормальная плазма	29,2	34,3	36,7

Как видно из таблицы, РТТ reagent практически не чувствителен к присутсвию волчаночных антикоагулянтов, в то время как PTT-LT крайне чувстви­телен.

Лучший путь для скрининга на наличие волчаночных антикоагулянтов - это использование одновременно двух АПТВ реагентов, максимально возможно отличающихся по своей чувствительности к волчаночным антикоагулянтам Если результат скринингового теста положителен, и исключены другие причи­ны пролонгации АПТВ, должен быть выполнен так называемый подтверждаю­щий тест на волчаночные антикоагулянты. Так как существует определенная взаимосвязь между наличием волчаночных антикоагулянтов и частотой тром­бозов. исследование тромботических состояний должно включать в себя тес­ты на эти параметры. Определение волчаночных антител также имеет боль­шое значение в определенных акушерско-гинекологических и гематологиче­ских ситуациях, таких как, привычные выкидыши, внутриутробная гибель пло­да и тромбоцитопения.