Приобретенная дисфибриногеиемия

Приобретенная дисфибриногенемия - не исключение у пациентов с серь­езными заболеваниями печени. Лабораторные параметры при приобретен­ной дисфибриногенемии сходны с параметрами при наследственной дисфибриногенемией.

3.47. какое ВЛИЯНИЕ ОКАЗЫВАЕТ ГЕПАРИН НА ТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ И ПОЧЕМУ НУЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ ТЕСТИРОВАНИЯ "ВЕРСИЮ 1 МЛ"?

Из всех скрининговых тестов тромбиновое время является наиболее чувствитель­ным к присутствию в пробе гепарина. Тем не менее существует заметная разница между реагентами разных производителей.

Тромбиновое время как функция концетрации гепарина в плазме для двух разных тромбиновых реагентов

о Тромбиновый реагент 1

• Тромбиновый реагент 2

РИСУНОК

При одинаковом базовом уровне в безгепариновой плазме, образец пе­рестает сворачиваться даже при добавлении 0.2 IU гепарина на мл при ис­пользовании для тестирования тромбинового реагента 1, в то время как с тромбиновым реагентом 2, такая ситуация развивается только при добавле­нии 1.0 IU гепарина на мл. Таким образом, Тромбиновый реагент 2 является более подходящим для оценки гепаринизации, так как можно оценить кон­центрацию гепарина в клинически значимом диапазоне.

Тромбиновое время как функция концентрации гепарина в плазме для двух разных концентраций одного и того же тромбинового реагента

о 1.5 NIH Ед/мл

• 3 NIH Ед /мл

РИСУНОК

При увеличении концентрации тромбина в реагенте наблюдается укороче­ние тромбинового времени без снижения чувствительности к ПДФ, даже для реагентов крайне чувствительных к гепарину.

При концентрации 1.5 NIH Ед/мл (эквивалентно разбавлению тромбиново­го реагента Рош в 2 мл. воды) базовое клоттинговое время в безгепарино­вой плазме -16-21 сек, а образец перестает сворачиваться при концентрации гепарина 0.2.1U гепарина на мл. При концентрации гепарина 3 NIH Ед /мл (эк­вивалентно разбавлению тромбинового реагента Рош в 1 мл. воды) базовое клоттинговое время в безгепариновой плазме -10-13 сек, а образец переста­ет сворачиваться при концентрациях гепарина существенно более высо­ких,чем при использовании "1 мл версии" реагента.

3.48. какое ВЛИЯНИЕ ОКАЗЫВАЮТ ПРОДУКТЫ ДЕГРАДАЦИИ

ФИБРИНА/ФИБРИНОГЕНА НА ТРОМБИНОВОЕ И РЕПТИЛАЗНОЕ ВРЕМЯ?

ПДФ пролонгируют как тромбиновое, так и рептилазное время. Причиной этого является нарушение процессов полимеризации. И тромбиновое, и реп­тилазное время являются очень чувствительными даже к небольшому гипер-ибринолизу, а фибрино­ли­ти­ческая терапия ведет к резко пролонгирован­ным клоттинговым временам этих тестов.

Тромбиновое время и рептилалное время у пациента, получающего массивную фибринолитическую терапию стрептокиназой (Пациент-1).

РИСУНОК

• тромбиновое время

о рептилазное время

В начале терапии высокий уровень ПДФ ведет к пролонга­ции и тромбинового, и рептилазного времени. Применение в ходе терапии гепарина прекращает свертывание в тромбиновом тесте, но не оказывает эффекта на рептилазный тест.

Тромбиновое время и рептилалное время у пациента, получающего массивную фибринолитическую терапию стрептокиназой (Пациент-2).

РИСУНОК

• тромбиновое время

⁰ рептилазное время

Рисунок демонстрирует важность одновременного oпределения тромбинового и реп тилазного времени. Основная разница между 1 и 2 пациентами отсутствие пролонгации тромбинового времени после применения гепарина. Такая "резистентность к гепарину", определяемая по результатам тромбинового времени (3.44) является фактором риска ретромбоза.

3.49. какое ВЛИЯНИЕ ОКАЗЫВАЮТ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ

ИНГИБИТОРЫ НА ТРОМБИНОВОЕ И РЕПТИЛАЗНОЕ ВРЕМЯ?

В прошлом патологические ингибиторы тромбинового времени были известны под именем Ангитромбин V. В настоящее время эти ингибиторы раз делены на две группы.

• ингибиторы полимеризации

• ингибиторы тромбина.

Патологические ингибиторы тромбинового времени

Пациент	Тромбиновое время, сек	Рептилазное время, сек	Ингибирование	Заболевание
	75,4	66,7	полимеризации	множественная миелома
	35,7	33,1	полимеризации	системная красная волчанка
	37,8	31,2	полимеризации	гломерулонефрит
	47,8	20,4	тромбина	язвенный колит

Ингибиторы полимеризации - это аномальные IgG или IgM, способные вли ять на процессы полимеризации и удлинять таким образом тромбиновое и рептилазное время. Они всегда ассоциированы с основным заболеванием, чаще всего со множественной миеломой Крайне редко встречающиеся ин гибиторы тромбина удлиняют тромбиновое время, но не оказывают влияния на рептилазное. Такие ингибиторы тоже всегда ассоциированы с основным заболеванием.

3.50. каковы АРГУМЕНТЫ ЗА И ПРОТИВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТРОМБИНОВОГО ВРЕМЕНИ?

Тромбиновое время часто рассматривается как дополнительный тест, не отвечающий принятым сейчас диагностическим стандартам.

Интерпретация этого теста затрудняется тем, что результаты, полученные разными лабораториями, разнятся, чему существуют четыре основные причины:

1. Тип тромбина в нормальном диапазоне значений можно пренебречь разицей между тромбинами, однако все тромбины отличаются между собой по чувствитель­ности по отношению к гепарину и ПДФ. Чувствительность к гепарину зависит от рН, ионной силы тестируемого образца, источника и чистоты тромбина. Чувствительность к ПДФ зависит не только от общего уровня ПДФ, но также и от типа продуктов деградации.

2. Концентрация тромбина использование тромбина в разных концентрациях ведет к разному клоттинговому времени.

3. Индивидуальная разница в чувствительности к гепарину.

4. Лабораторная техника выполнения лабораторная техника выполнения является проблемой сама по себе. Результаты зависят от метода детекции (оптическая или механическая). В целом воспроизводимость теста плохая.

Определение тромбинового времени значимо в следующих систуациях:

1. Обнаружение присутствия в пробе гепарина или ПДФ - комбинация тромбинового времени с гепарин-независимым рептилазным временем обеспе­чивает врача полезной информацией. Подтверждение или исключение на­личия ПДФ в пробе может помочь в определении дальнейшей диагностиче­ской стратегии. Как правило недостаточно только определять АПТВ, кото­рое может быть пролонгировано по многим другим причинам (дефицит фак­торов, волчаночные антикоагулянты). Тромбиновое время полезно для мони­торинга фибринолитической терапии или гепаринотерапии.

2. Обнаружение редких заболеваний или побочных эффектов (дисфибриногенемии и патологические ингибиторы).

3. Специальные исследования.