I. Les Parties

The Parties

‘’ЋђЋЌ›

A. Le Requérant/La Requérante
The Applicant
‡Ђџ‚€’…‹њ(Ќ€–Ђ)

(Renseignements à fournir concernant le/la requérant(e) et son/sa représentant(e) éventuel(le))
(Fill in the following details of the applicant and the representative, if any)
(„анные о заЯвителе(ьнице) и его (ее) представителе(ьнице), при наличии такового(ой))

1. Nom de famille 2. Prénom(s)

Surname First Name(s)

”амилиЯ €мЯ (имена) и отчество

_________________________________________________________________________________________________________________________

Sexe: masculin / féminin

Sex: male / female

Џол: мужской / женский

_________________________________________________________________________________________________________________________

3. Nationalité4. Profession

NationalityOccupation

ѓражданствођод занЯтий

_________________________________________________________________________________________________________________________

5. Date et lieu de naissance

Date and place of birth

„ата и место рождениЯ

_________________________________________________________________________________________________________________________

6. Domicile

Permanent address

ЏостоЯнный адрес

_________________________________________________________________________________________________________________________

7. Tél nЎ

Tel no.

Ќомер телефона

_________________________________________________________________________________________________________________________

8. Adresse actuelle (si différente de 6.)

Present address (if different from 6.)

Ђдрес проживаниЯ в настоЯщее времЯ

(если отличаетсЯ от п. 6)

_________________________________________________________________________________________________________________________

9. Nom et prénom du/de la représentant(e)¹

Name of representative

€мЯ и фамилиЯ представителЯ(ьницы)

_________________________________________________________________________________________________________________________

10. Profession du/de la représentant(e)

Occupation of representative

ђод занЯтий представителЯ(ьницы)

_________________________________________________________________________________________________________________________

11. Adresse du/de la représentant(e)

Address of representative

Ђдрес представителЯ(ьницы)

_________________________________________________________________________________________________________________________

12. Tél nЎFax nЎ

Tel no.Fax no.

Ќомер телефонаЌомер телефакса

_________________________________________________________________________________________________________________________

‚. La Haute partie contractante