Экстренная помощь при желудочковых тахикардиях. тактика ведения в зависимости от формы аритмий

При возникновении жизненно опасного нарушения ритма, приводящего к остановке кровообращения (фибрилляция желудочков, ЖТ или асистолия) все мероприятия по восстановлению ритма должны проводиться на фоне непрекращающейся сердечно-легочной реанимации (Класс I показаний). При обнаружении такого больного немедленно должна быть вызвана бригада, оснащенная для диагностики и реанимационных мероприятий. В случае невозможности ЭКГ диагностики типа остановки сердечной деятельности проводятся мероприятия по стандарту «Фибрилляция желудочков». Электроимпульсная терапия (ЭИТ) является методом выбора. При неэффективной кардиоверсии, либо при рецидиве аритмии препаратом выбора является амиодарон, вводимый внутривенно на фоне повторных дефибрилляций. Одновременно с проведением антиаритмических мероприятий должны быть устранены все обратимые причины аритмии, включая ишемию, электролитный дисбаланс, механические факторы, гиповолемию (Класс I показаний). Использование прекордиального удара вначале реанимации не утратило полностью своего значения, но относится к классу показаний II b, то есть допустимых, но не слишком желательных. Кроме того, он может быть применен только профессионалом, который устанавливает факт остановки сердца, и только при условии отсутствия других методов лечения.

Экстрасистолия, как правило, существенно не нарушает существенно гемодинамику и поэтому не требует неотложной помощи.

Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия.

Мономорфная ЖТ – наиболее часто встречающаяся разновидность ЖТ. Может протекать как по типу коротких неустойчивых пароксизмов, так и устойчивых гемодинамически значимых приступов. Возникает на фоне различных поражений миокарда, в том числе острого инфаркта, хронической ИБС, дилатационной и гипертрофической кардиомипатий, иногда – при пролапсе митрального клапана. Выраженность гемодинамических нарушений в момент пароксизма очень варьирует как у разных больных, так и у одного больного с течением времени. Неустойчивые пароксизмы купирования не требуют, однако могут быть факторами риска ВС. Устойчивые нуждаются в скорейшем купировании.

Нужно отметить, что при возникновении ЖТ в комплексе мероприятий нужно особое внимание уделить контролю и адекватной коррекции возможных причин ее возникновения или усугубления – таких, как гипокалиемия или ишемия. Быстрое прерывание тахикардии обычно желательно даже в случаях, когда ЖТ хорошо переносима. При стабильной гемодинамике начинают лечение с медикаментозной терапии. Преимуществом ее является отсутствие необходимости анестезии и возможность немедленного начала лечения. Амиодарон не является препаратом выбора для ранней конверсии стабильной мономорфной ЖТ. В/венное введение прокаинамида больше подходит, когда желательно быстрое замедление и восстановление ЖТ. В то же время при застойной СН и дисфункции ЛЖ предпочтение следует отдавать амиодарону. Лидокаин уступает по эффективности прокаинамиду и амиодарону, он наиболее эффективен, когда ЖТ вызвана острой ишемией миокарда. С целью профилактики перехода ЖТ в фибрилляцию желудочков (ФЖ), а также при рецидивирующем течении ЖТ, наряду с амиодароном и лидокаином возможно также назначение бета-адреноблокаторов (БАБ) или соталола.