2015-05-06
945
Учебное пособие
Глава 1.
Введение в эстезиологию (учение об органах чувств).
Рецепторный аппарат органов чувств.
Связь организма человека с внешней средой осуществляется с помощью органов чувств, включающих органы осязания (кожа), зрения (глаз), слуха (ухо), равновесия (вестибулярный аппарат), обоняния (нос) и вкуса (язык). Органы чувств состоят из рецепторов и вспомогательных элементов (клеток, тканей, органов и аппаратов органов). С помощью рецепторов эти органы трансформируют энергию внешних раздражителей в нервные импульсы, которые затем посылаются по афферентным проводящим путям к промежуточным и высшим центрам нервной системы. Анализ внешней информации начинается в органах чувств и продолжается затем в соответствующих центрах нервной системы, поэтому комплексы (объединения), состоящие из этих образований и оценивающие однородную информацию, получили наз-
вание анализаторов. По И.П. Павлову, анализатор состоит из 3-х звеньев, включающих рецептор (периферическое звено), кондуктор (проводник) и нервный центр. Согласно этому учению, рецептором анализатора внешней информации служит вся рецепторная зона одного из органов чувств. Проводник включает все афферентные пути, соединяющие тот, или другой из органов чувств с высшим центром данного анализатора в коре головного мозга. Корковый центр каждого анализатора - это и есть третье звено (нервный центр) анализатора. К примеру, периферическим звеном зрительного анализатора служат рецепторы сетчаток обоих глаз. Кондуктор этого анализатора включает зрительные нервы, их перекрест, зрительные тракты, латеральные коленчатые тела и зрительные лучистости. Третьим звеном этого анализатора служит кора затылочных долей, выполняющая роль высшего нервного центра. В образовании проводящих путей участвуют чувствительные нейроны и вставочные. Тела последних находятся в промежуточных центрах. В этих центрах пути, начинающиеся от органов чувств, переключаются на пути, заканчивающиеся в коре большого мозга (cerebrum).
Информация, поступающая в нервную систему из органов чувств, появляется при возбуждении их рецепторов адекватными раздражителями, которыми для органа зрения являются пучки света, отражаемыми от различных предметов, для органа слуха - звуки различной силы и высоты, для кожи - прикосновение предметов с различной формой, размерами, температурой и другими параметрами. Адекватными раздражителями для органа вкуса являются химические вещества пищи, растворённые в слюне, для органа обоняния - молекулы пахучих веществ, попадающих с воздухом в полость носа, для органа равновесия - смещение отолитовых мембран и желатиновых куполов вестибулярного аппарата при изменениях положения головы и изменениях скорости движения тела.
Информация из органов чувств поступает также и к другим, филогенетически более древним, центрам нервной системы. В области промежуточных центров спинного мозга и ствола головного мозга от проводящих путей каждого анализатора отходят ветви, направляющиеся к двигательным и вегетативным центрам быстрых и непроизвольных реакций, возникающих в ответ на раздражение какого-либо из органов чувств. Известно, что появление яркого света приводит к сужению зрачка и повороту головы к источнику света, прикосновение горячего предмета к коже руки - к её отдёргиванию, неожиданно появившийся звук - к настораживанию, резкий запах - к задержке дыхания, хождение по скользкой дороге - к балансировке с помощью рук, ломтик лимона, положенный на язык, - к усилению слюноотделения. Опираясь на эти примеры, можно отметить, что органы чувств реагируют только на адекватные раздражители, что показывает на их участие в первичном анализе внешних воздействий. Подкорковые центры также анализируют («сортируют») поступающую из органов чувств информацию и отвечают адекватными реакциями приспособительного характера.
Наиболее совершенный анализ и синтез информации, поступающей в нервную систему из органов чувств, совершается в соответствующих центрах коры большого мозга. Возникающие в них ощущения (восприятие отдельных свойств предметов) служат начальным этапом ознакомления с предметами и явлениями окружающей среды. Интеграция ощущений, возникающих в корковых центрах, приводит к более полному и глубокому познанию окружающего мира и, следовательно, к развитию и совершенствованию психики (совокупности сведений об окружающем мире и способности ориентироваться в нём) человека.
Важную роль органы чувств приобретают в процессе трудовой (спортивной) деятельности, при которой они участвуют в контроле за исполнением различных действий и помогают в приобретении и совершенствовании умений и навыков (автоматических действий). Участие в трудовом процессе совершенствует человеческую психику и, следовательно, способствуют развитию сознания (способности к целенаправленной практической деятельности). Благодаря коре большого мозга и связанных с ней органов чувств наблюдается наиболее точное и тонкое приспособление организма человека к условиям постоянно меняющейся среды обитания.
Глубокое понимание функциональной анатомии органов чувств приходит через знакомство с их рецепторами (экстерорецепторами), представленными в настоящей главе.
Рецепторы кожи.
Кожа, как орган осязания, представляет собой огромную рецепторную зону, соответствующую всей поверхности тела. Рецепторы кожи известны как «нервные окончания» - дистальные отрезки чувствительных миелиновых нервных волокон, которые при вхождении в кожу изменяются в строении и приобретают свойства рецепторов. Эти миелиновые волокна возникают из сплетений кожных нервов, находящихся в подкожной клетчатке и глубоких слоях кожи. Внутри чувствительного волокна находится дендрит (осевой цилиндр) ложной униполярной клетки, тело которой располагается в одном из спинальных, или краниальных чувствительных ганглиев. По особенностям строения и характеру воспринимаемых раздражений рецепторы кожи включают следующие группы:
1. Свободные нервные окончания (Рис. 1) - это дистальные отрезки миелиновых нервных волокон, которые при вхождении в эпидермис кожи теряют все свои оболочки и становятся свободными нервными окончаниями, которые затем разветвляются на терминальные веточки и заканчиваются между эпителиальными клетками глубоких слоёв эпидермиса.
2. Неинкапсулированные осязательные тельца (Рис. 1) представляют собой нейроэпителиальные рецепторы, известные как комплексы клеток Меркеля с нервными терминалями. При развитии таких рецепторов миелиновые нервные волокна врастают в волосяной фолликул, теряют свои оболочки и становятся свободными нервными окончаниями, которые расширяются, приобретают форму дисков и соединяются затем с основаниями осязательных клеток Меркеля - наиболее крупных клеток базального слоя волосяных фолликулов кожи скальпа.
3. Пластинчатые тельца (тельца Фатера-Пачини) - это инкапсулированные (несвободные) нервные окончания. На продольном срезе (Рис. 2) тельце имеет вид продольно разрезанной луковицы, так как нервное окончание, идущее от одного полюса тельца к другому, окружено многочисленными концентрическими слоями, образованными уплощёнными олигодендроцитами (видоизменёнными леммоцитами). Каждое пластинчатое тельце покрыто соединительнотканной капсулой, переходящей без перерыва в эндоневрий афферентного нервного волокна, проникающего в тельце на одном из полюсов. Длина такого тельца 1-4 мм, толщина 0,5-1 мм. Тельца Фатера-Пачини располагаются в глубоких слоях дермы и выполняют функцию механорецепторов, реагирующих на механическое смещение кожи, вызванное давлением. Они воспринимают также и вибрацию.
4. Осязательные тельца (тельца Мейснера) - это инкапсулированные (несвободные) нервные окончания, имеющие спиралевидную форму (Рис. 2), их ответвления, расширенные на концах и контактирующие с клетками глии. Внутри тельца завитки спирали нервного окончания разделены поперечнолежащимиолигодендроцитами (клетками глии). Осязательные тельца покрыты тонкой капсулой. Они имеют форму цилиндрических образований. Их длина - 80 мкм, ширина - 30 мкм. Осязательные тельца имеют каждое несколько нервных окончаний, что соответствует числу входящих в них нервных волокон. Тельца располагаются в сосочках дермы и ориентированы своей продольной осью перпендикулярно поверхности кожи. Такие тельца наиболее многочисленны в коже кисти и подошвы, в коже губ, передней поверхности предплечья и в коньюктиве век.
5. Нейро-коллагеновые тельца (Рис. 3) - это инкапсулированные нервные окончания, известные как тельца Руффини. Они располагаются в глубоких слоях дермы и наиболее многочисленны в коже подошвы стопы. Тельца имеют форму вытянутых образований длиной около 1 мм и толщиной около 0,1 мм. Каждое такое тельце покрыто тонкой капсулой и состоит из коллагеновых волокон, образующих его сердцевину. На концах тельца коллагеновые волокна проходят через капсулу и сливаются затем с коллагеновыми волокнами окружающей дермы. Миелиновое волокно входит обычно в среднюю часть тельца, теряет свои оболочки и становится безмиелиновым нервным окончанием, делящимся на несколько тонких веточек, которые, в свою очередь, также ветвятся и заканчиваются точечными терминалями на коллагеновых волокнах. Сходство в строении с нервно-сухожильными веретенами позволяет считать нервно-коллагеновые тельца механорецепторами кожи, реагирующими на смещение кожи и её коллагеновых волокон.
6. Луковицеобразные нервные тельца (колбы Краузе) - это инкапсулированные нервные окончания, располагающиеся в сосочках кожи и прилегающей части дермы (Рис. 3). Они обнаруживаются в коже, не имеющей волос, в коньюктиве склеры и век, в зонах перехода кожи в слизистые оболочки и в слизистых оболочках, иннервируемых соматическими нервами. Тельца имеют форму шаровидных образований с диаметром около 50 мкм. Каждое такое тельце имеет многослойную капсулу, сходную по строению с эндоневрием, и состоит из леммоцитов, образующих его ядро. Чувствительное нервное волокно, входящее в тельце, теряет миелиновую оболочку и становится нервным окончанием, окружённым в тельце олигодендроцитами. Нервное окончание может быть разветвлённым, сохранять прямой курс к другому полюсу тельца и заканчиваться одной, или несколькими булавовидными терминалями.
7. Нервные окончания волосяного фолликула (terminationes folliculi Pili). В иннервации волосяного фолликула могут участвовать от 2 до 30 нервных волокон, отходящих от пучков нервного сплетения дермы и приходящих к волосяному фолликулу с различных сторон чуть ниже протока сальной железы. Теряя свои оболочки, миелиновые нервные волокна становятся свободными нервными окончаниями, которые окружают фолликул и образуют корзинчатое сплетение. Одни нервные окончания заканчиваются на коллагеновых волокнах волосяной сумки, другие - в пространствах между эпителиальными клетками наружного корневого влагалища. Некоторые из этих окончаний расширяются и устанавливают связь с эпителиальными клетками типа Меркеля. Нервные окончания, окружающие фолликулы волос, формируют сложные рецепторы кожи.
Таким образом, рецепторы кожи имеют довольно выраженные различия и в строении, и в глубине залегания. Представленные 7 групп рецепторов кожи, включающих свободные нервные окончания, осязательные неинкапсулированные тельца, концевые пластинчатые, осязательные, нейроколлагеновые и луковицеобразные нервные тельца, а также нервные окончания волосяных фолликулов, показывают, что в коже протекает очень сложный анализ (разложение на составные элементы) поступающей через неё в нервную систему внешней информации.
Считается, что чувство боли воспринимается с помощью свободных нервных окончаний, расположенных в эпидермисе, в котором они доходят до зернистого слоя, а также нервными окончаниями, лежащими в сосочковом слое дермы. Предполагается, что они служат и терморецепторами. Ощущения, возникающие при касании к коже различных предметов (осязание), формируются при участии осязательных телец Мейснера, нейро-эпителиальных рецепторов Меркеля, а также рецепторов волосяных фолликулов. Чувство давления возникает при участии пластинчатых нервных телец Фатера-Пачини, телец Руффини и колб Краузе, расположенных глубоко в коже. Однако, восприятие предметов, имеющих сложные очертания и свойства, является результатом совместного участия рецепторов кожи в различных комбинациях.
Рецепторы органа зрения
Рецепторы органа зрения (Рис. 4) находятся в сетчатке глазного яблока под пигментным, самым наружным её слоем. Они включают колбочковые и палочковые нейросенсорные клетки (эпителиоциты), периферические отростки которых имеют форму колбочек и палочек соответственно и располагаются между отростками пигментных клеток, аккумулирующих световую энергию. Тела нейросенсорных клеток находятся в наружном ядерном слое, а их центральные отростки направляются в наружный сетчатый слой и формируют синапсы с биполярными нейронами зрительного анализатора. Сетчатка имеет около 7 млн. колбочковых и 150 млн. палочковых клеток. Превращение световой энергии в нервные импульсы в этих клетках происходит с помощью фотохимических реакций, поэтому они получили название фоторецепторных.
Палочковые клетки служат рецепторами сумеречного (чёрно-белого), колбочковые дневного (цветового) зрения. Длина палочек 100-120 мкм, длина колбочек около 75 мкм. Рецепторы глаза квалифицируются как нейроны, которые развиваются из той части нейроэпителия, которые выстилают стенки желудочка переднего мозга (prosencephalon) эмбриона.
Рецепторы органа слуха
Рецепторы органа слуха (Рис 5.26.) находятся в составеспирального (Кортиева) органа, который располагается на базилярной мембране протока улитки внутреннего уха. Рецепторы включают внутренние и наружные сенсорные волосковые эпителиоциты, разделённые внутренним лимфатическим тоннелем.
Внутренние клетки имеют грушевидную форму, они располагаются в один ряд на медиальной стенке внутреннего тоннеля и поддерживаются вершинами опорных клеток. Основания этих клеток окружены чашевидными нервными окончаниями и имеют с ними контакт с помощью синапсов. Число внутренних волосковых клеток достигает 3,5 тысячи.
Наружные волосковые клетки располагаются в 3 ряда. Они имеют столбчатую (призматическую) форму. Их основания находятся в углублениях, сформированных поддерживающими клетками. Кортиев орган имеет всего 12000 таких клеток. Наружные волосковые клетки в 2 раза длиннее внутренних. Они имеют контакты с точечными терминалями нервных окончаний, которые начинаются от нервных волокон слухового нерва. Тела чувствительных нейронов, образующих этот нерв, располагаются в спиральном ганглии улитки. Свободные поверхности всех сенсорных клеток имеют многочисленные микроворсинки (стереоцилии), которые направлены к поверхности покровной мембраны и погружены в неё. Каждая из клеток имеет около 50-100 стереоцилий (тончайших волосков) длиной около 40 мкм. Функционально слуховые рецепторы также различаются. Установлено, что к звукам большой интенсивности наружные сенсорные эпителиоциты более чувствительны, чем внутренние. Высокие звуки возбуждают только волосковые клетки, расположенные в нижних завитках улитки, а низкие звуки - волосковые клетки вершины улитки и часть клеток на нижних завитках. Колебания эндолимфы протока улитки, вызываемые звуковыми волнами, служат раздражителем для слуховых рецепторов. Функциональный механизм различения звуков различной «окраски» и значимости остаётся за пределами результатов научных исследований.
Рецепторы вестибулярного аппарата (органа равновесия) находятся в пятнах (рецепторных зонах) сферического и эллиптического мешочков и в гребешках ампул полукружных протоков (латерального, заднего и переднего) перепончатого лабиринта (Рис. 6.7.8.) внутреннего уха. Они представлены волосковыми сенсорными клетками - эпителиоцитами грушевидной и столбчатой (призматической) формы, расположенными на базальной мембране вместе с опорными клетками, разделяющими их. Внешне эти клетки почти не отличаются от слуховых чувствительных клеток. Их вершины обращены в полость лабиринта и покрыты кутикулой, от которой отходят 60-80 волосков (стереоцилий) и одна подвижная ресничка - киноцилия, более длинная среди других, отходящих от каждой клетки. Поверхность пятен (макул) покрыта особой студенистой отолитовой мембраной, в которую включены состоящие из карбоната кальция кристаллы (отолиты или статоконии). Поверхность эпителия ампулярных гребешков, имеющих форму поперечных складок, покрыта желатинообразным прозрачным куполом.Каждый купол имеет форму колокола, лишённого полости, с высотой около 1мм.
Основания волосковых клеток пятен (maculae) и ампулярных гребешков (cristae ampullares) имеют синаптическую связь с волокнами вестибулярной части преддверно-улиткового нерва. Тела чувствительных биполярных нейронов находятся в вестибулярном ганглии. Рецепторы вестибулярного аппарата участвуют в поддержании равновесия тела в пространстве в условиях относительного покоя и движения. Эти рецепторы улавливают также изменения скорости прямолинейного движения. Рецепторы латерального полукружного протока контролируют угловые (вращательные) движения тела вокруг вертикальной оси (например, кружение в танце), рецепторы заднего полукружного протока - вращение тела вокруг сагиттальной оси (например, движение на качели плечом вправо и влево попеременно), рецепторы переднего полукружного протока - вращение вокругфронтальной оси (например, вращение вокруг перекладины). Прямыми раздражителями рецепторов вестибулярного аппарата служат отолитовые мембраны и желатиновые купола при смещении их в результате изменений положения головы, а также скорости движения тела.
Рецепторы органа обоняния (Рис. 9) находятся в слизистой оболочке верхней части полости носа, в обонятельной области. Эта рецепторная зона состоит из обонятельных нейросенсорных клеток (эпителиоцитов), поддерживающих и базальных клеток и обонятельных желёз. Поверхность эпителия покрыта слоем слизи. Число рецепторных клеток у человека достигает 6 млн., и 30 тыс. клеток на 1 мм2. Эти клетки, выполняющие роль рецепторов, представляют собой биполярные чувствительные нейроны. Их тела занимают 2/3 толщины эпителия и располагаются между опорными клетками. Их короткие периферические отростки (дендриты) тянутся до свободной поверхности слизистой оболочки, расширяются и приобретают форму булавовидных окончаний (обонятельных луковиц), выступающих над общей поверхностью эпителия. От этих луковиц отходят тончайшие реснички, адсорбирующие на себе молекулы пахучих веществ, приходящих с воздухом при вдохе. Центральные безмиелиновые отростки (аксоны) нейросенсорных клеток собираются внутри эпителия в тонкие пучки, которые прободают базальную мембрану и лишь затем покрываются нейролеммой (шванновской оболочкой), общей для каждого пучка.
Такие тонкие пучки снова объединяются и образуют обонятельные нервы (n.n. olfactoria), которые направляются в полость черепа к обонятельной луковице, где вступают в синаптическую связь с чувствительными нейронами второго порядка. Несмотря на внешнее сходство в строении нейронов, в рецепторной зоне обонятельной области осуществляется сложный анализ разнообразных запахов. Механизм их дифференцирования с последующим кодированием нервных импульсов до сих пор не ясен.
Обонятельные рецепторы относятся к группе особых нейронов, развивающихся из поверхностной эктодермы. Предполагается, что в случае утраты они замещаются созревающими базальными эпителиоцитами.
Рецепторы органа вкуса находятся в составе вкусовых почек (Рис. 10), состоящих из модифицированных эпителиальных клеток. Вкусовые почки наиболее многочисленны на поверхности желобоватых, листовидных и грибовидных сосочков языка и обнаруживаются также в слизистой оболочке мягкого нёба, надгортанника и глотки. Известно, что количество вкусовых почек достигает 2000, из которых 50% находится в желобоватых сосочках. Вкусовая почка имеет эллипсовидную форму и занимает всю толщину многослойного эпителиального пласта. Она состоит из 40-60 клеток, включающих вкусовые сенсорные эпителиоциты (рецепторы), поддерживающие и базальные эпителиальные клетки. Вершина почки имеет вкусовую ямку, которая сообщается с поверхностью языка при помощи отверстия вкусовой поры. Вкусовые сенсорные эпителиоциты имеют серповидную форму и отделяются друг от друга опорными клетками. Их ядра имеют овальную вытянутую форму и располагаются ближе к основаниям клеток. Вершины этих клеток образуют дно вкусовой ямки и заканчиваются микроворсинками, воспринимающими вкусовые свойства пищи, растворённой в слюне.
В каждую вкусовую почку входят и разветвляются в ней около 50 афферентных нервных волокон, формирующих синапсы с базальными отделами рецепторных клеток. При вхождении в почку нервные волокна теряют свои оболочки и превращаются в нервные окончания с точечными терминалями. Установлено, что сенсорные и поддерживающие эпителиоциты вкусовой почки непрерывно обновляются. Продолжительность их жизни составляет примерно 10 суток.
Длительные наблюдения показывают, что рецепторы передней части языка способны к восприятию сладкого вкуса, рецепторы задней части - горького вкуса. Некоторые рецепторы способны воспринимать химические вещества с различными вкусовыми качествами.
Способности вкусовых рецепторов дифференцировать различные вкусовые раздражения связываются с присутствием в микроворсинках специфических рецепторных белков, однако точный механизм восприятия вкусовых химических веществ с горьким, сладким, солёным и кислым вкусом не известен.
Учитывая эмбриональное происхождение, принадлежность к тканям и взаимоотношения с нервной системой, рецепторы можно классифицировать на три группы:
1. Нейронные рецепторы, включающие свободные и инкапсулированные нервные окончания кожи. Тела их нейронов находятся рядом с ЦНС. Развиваются из клеток ганглиозных пластинок - источников развития нервной ткани.
2. Нейроэпителиальные обонятельные рецепторы. Обонятельными рецепторами служат нейроны, находящиеся в слизистой оболочке и развивающиеся из поверхностной эктодермы обонятельной плакоды.
3. Эпителиальные рецепторы, включающие слуховые, вестибулярные, зрительные и вкусовые. Эти рецепторы представляют собой модифицированные эпителиоциты, имеющие синаптические контакты с чувствительными нейронами. Развиваются из эмбриональных источников эпителиальной ткани.
Зрительные, слуховые, вестибулярные и обонятельные рецепторы имеют опосредованный контакт с удалёнными от них раздражителями и называются дистантными. Все другие рецепторы (кожные, вкусовые) имеют прямой контакт с адекватными раздражителями и называются контактными.
Деятельность рецепторов во многом зависит от окружающих их вспомогательных элементов - структурных компонентов органов чувств, функциональная анатомия которых будет рассмотрена в следующих главах настоящего пособия.
Глава II.
Орган зрения.
Глаз (oculus, ophtalmos) и его вспомогательные аппараты (опорно-двигательный, слезный и защитный) вместе составляют орган зрения. В состав глаза входят глазное яблоко (bulbus oculi) и зрительный нерв, отходящий от его задней поверхности. Глазное яблоко находится в глазнице и не выступает за её костные края. Оно имеет шаровидную форму, его передняя и задняя наиболее выступающие точки называются соответственно передним и задним полюсами. Передний полюс соответствует центру роговицы, а задний - желтому пятну - месту наилучшего видения, поэтому линия, проходящая через полюса и совпадающая с направлением движения световых лучей к жёлтому пятну, получила название оптической оси (axis opticus) глаза. Окружности, проходящие по поверхности глаза и пересекающиеся на полюсах, носят название меридианов. Важным ориентиром служит также экватор - окружность, которая опоясывает глаз во фронтальной плоскости и разделяет его на две равные переднюю и заднюю полусферы. Диаметр глазного яблока в сагиттальном, поперечном и вертикальном измерениях колеблется от 24,5 до 24,7 мм с небольшим преобладанием сагиттального размера над другими. Стенки глазного яблока состоят из фиброзной (наружной), сосудистой (средней) и сетчатой (внутренней) оболочек, окружающих внутренние светопреломляющие среды, образующие его ядро (Рис.11). Фиброзная оболочка (tunica fibrosa) выполняет защитную роль. Её передняя 1/6 часть прозрачная и называется роговицей (cornea). Вся остальная белесоватая на вид часть фиброзной оболочки получила название белочной оболочки или склеры (sclera). Зона соединения склеры с роговицей имеет форму полупрозрачного кольца шириной до 1мм. и называется лимбом.
Роговица является единственной оболочкой в составе передней стенки глаза, так как отделяется от сосудистой оболочки передней камерой глаза. Имея хорошо выраженную кривизну, роговица образует переднюю наиболее выпуклую часть поверхности глазного яблока. Это объясняет преобладание сагиттального диаметра над другими, проходящими в плоскости экватора. Основой роговицы служит прозрачная плотная соединительная ткань, покрытая на передней выпуклой поверхности многослойным плоским и на задней вогнутой поверхности однослойным плоским эпителием. Слоистость основы и отсутствие кровеносных сосудов - две важные особенности её строения. В зоне лимба край роговицы прочно соединяется с краем склеры, имеющим для этого циркулярную борозду (sulcus sclerae). В целом роговица напоминает круглое часовое стекло и является наиболее сильной светопреломляющей средой глаза. Её толщина в центре 0,539 мм, но увеличивается на периферии до 0,676 мм.. Не имея сосудов, роговица получает питание из сети капилляров, заложенных в лимбе, а также из водянистой влаги передней камеры путём диффузии (пропитывания). Обилие чувствительных нервных окончаний и особенно болевых рецепторов вызывает реакции моргания (роговичный рефлекс), смыкание век и слёзотечение, приводящие к увлажнению роговицы и удалению инородных частиц.
Склера (белочная оболочка) образует большую часть равномерно выпуклой поверхности глаза. Она состоит из нескольких слоёв (пластинок) плотной соединительной ткани и обладает большой прочностью, необходимой для поддержания устойчивой формы глазного яблока и защиты его содержимого. Толщина склеры около лимба 0,6 мм, на экваторе - 0,3-0,4 мм, вокруг заднего полюса - 1 мм. Толщина склеры вполне достаточна для её сшивания без прокола насквозь. Передняя часть склеры покрыта коньюктивой и хорошо заметна через глазную щель. В толще переднего отдела тотчас позади лимба она имеет циркулярный канал - венозный синус (sinus venosus sclerae) или шлеммов канал (Рис. 11), служащий для оттока водянистой влаги из полости глазного яблока. На задней стенке склера имеет небольшой участок (решетчатая пластинка) с множеством отверстий для выхода волокон зрительного нерва. Вокруг этой зоны её поверхностные слои прочно срастаются с влагалищами (оболочками) зрительного нерва. Спереди и сзади от экватора склера имеет отверстия для прохождения соответственно передних и задних ресничных артерий, а также ресничных нервов. Четыре крупные вортикозные (водоворотные) вены, дренирующие сосудистую оболочку, косо прободают склеру и выходят на поверхность позади лимба на расстоянии 22 мм (верхняя височная вена), 20 мм (верхненазальная вена) и 18-19 мм (нижневисочная и нижненазальная вены) от него. Выход этих вен учитывается при хирургических манипуляциях на склере. Гладкая поверхность склеры, напоминающая поверхность головки шаровидного сустава, дает возможность глазу совершать вращательные движения по направлению к объекту внимания.
Сосудистая оболочка (tunica vasculosa). Эта оболочка выстилает почти всю внутреннюю поверхность склеры, а её небольшой передний отдел (радужка) с отверстием зрачка в середине располагается внутри глазного яблока позади от роговицы (Рис. 11). Сосудистая оболочка прочно соединяется со склерой в переднем отделе глаза, где она срастается с циркулярным гребешком (шпорой) склеры, находящимся позади лимба и венозного синуса склеры (шлеммова канала). Второе прочное соединение находится вокруг начала зрительного нерва. На всем остальном протяжении между этими оболочками находится узкое околососудистое пространство (spatium perichoroideale), состоящее из тонкой прослойки соединительной ткани. Такое рыхлое соединение позволяет сосудистой оболочке смещаться в процессе аккомодации. Функционально и морфологически в сосудистой оболочке выделяют три отдела: собственно сосудистую оболочку (задний отдел), ресничное тело (средний отдел) и радужку (передний отдел).
Собственно сосудистая оболочка (choroidea) находится между склерой и сетчаткой и простирается от зрительного нерва до зубчатого края, находящегося спереди от экватора. По этому краю она переходит в ресничное тело. Толщина собственно сосудистой оболочки колеблется от 0,1 до 0,2 мм. Основой этого отдела служит соединительнотканная строма с большим количеством эластических волокон и пигментных клеток. В строму также включены сети кровеносных сосудов и сплетения капилляров, участвующих в питании сетчатки.
Ресничное тело (corpus ciliare) - это наиболее утолщенный
средний отдел сосудистой оболочки. (Рис. 11). Оно находится спереди от зубчатого края и простирается до шпоры склеры и затем переходит в радужку. В плоскости меридионального среза ресничное тело может иметь треугольную, овоидную или булавовидную форму. Его ширина колеблется от 1,2 до 4,2 мм, а толщина изменяется от 0,6 мм в задней части до 1,4 мм в передней. Внутренняя поверхность задней части ресничного тела ровная и гладкая и прилежит к стекловидному телу. Эта задняя часть занимает 2/3 ресничного тела. Она имеет вид утолщённой циркулярной пластинки и получила название ресничного кружка (orbiculus ciliaris или pars plana). Передняя наиболее утолщённая часть ресничного тела имеет складчатую внутреннюю поверхность (pars plicatа), обращённую к хрусталику. Эта поверхность насчитывает около 70-80 меридионально (радиально) расположенных складок, получивших название ресничных отростков (processus ciliares). Их длина достигает 2-3 мм, высота около 1 мм. Вместе эти отростки образуют ресничный венец (corona ciliaris). Переднемедиальная поверхность ресничного тела даёт начало радужке и участвует в образовании стенок передней и задней камер глаза. Вся внутренняя поверхность, включая переднемедиальную, покрыта двухслойным эпителием, который остаётся после редукции переднего отдела сетчатки. В ресничном теле выделяют ещё два главных слоя: наружный мышечный и внутренний сосудистый.
Сосудистый слой состоит из рыхлой соединительнотканной стромы, содержащей много кровеносных сосудов, пигментных клеток и коллагеновых волокон. Такая ткань находится в ресничном кружке и образует основу ресничных отростков.
В мышечном слое находится ресничная мышца (m. ciliaris) (Рис. 13), состоящая из гладкой мышечной ткани, и пучки эластических волокон. Мышца начинается от шпоры склеры. Её волокна имеют разные направления, поэтому образуют три слоя. Волокна наружного слоя имеют меридиональное направление и заканчиваются в строме собственно сосудистой оболочки. Волокна среднего слоя имеют радиальное направление. Они перекрещиваются друг с другом и заканчиваются затем в строме ресничного кружка. Волокна глубокого слоя имеют циркулярное направление. Они идут по часовой и против часовой стрелки и заканчиваются в строме ресничных отростков. Волокна циркулярного слоя формируют сфинктерный элемент ресничной мышцы. При сокращении ресничной мышцы её меридиональные волокна подтягивают собственно сосудистую оболочку к ресничному кружку, циркулярные (косые) волокна подтягивают ресничное тело к хрусталику и суживают ресничное тело, циркулярные волокна стягивают ресничное тело и приближают его к хрусталику. Ресничные отростки (складки) при этом сближаются. В результате сокращения ресничной мышцы диаметр ресничного тела уменьшается, натяжение связок хрусталика резко ослабевает, хрусталик становится более округлым и выпуклым, что повышает его светопреломляющую способность, необходимую для видения вблизи.
При расслаблении ресничной мышцы растянутые эластические волокна собственно сосудистой оболочки укорачиваются и возвращают эту оболочку в исходное положение. Ресничное тело расслабляется, оно оттягивается назад, надвигается на стекловидное тело и расширяется. Связки хрусталика натягиваются, хрусталик прижимается к стекловидному телу и становится более уплощенным. Свето-преломляющая способность его уменьшается, и глаз приобретает возможность видеть вдаль. Весь процесс приспособления глаза для видения вблизи и вдаль называется аккомодацией. Ресничная мышца - активная структура аппарата аккомодации. Хрусталик, его связка - ресничный поясок (zonula ciliaris) и эластические волокна сосудистой оболочки выполняют пассивную роль в этом процессе.
Радужка (iris) - передний отдел сосудистой оболочки. Она представляет собой круглую диафрагму с отверстием зрачка (pupilla) в центре. Радужка погружена в водянистую влагу переднего сегмента полости глаза и разделяет этот сегмент на переднюю и заднюю камеры. Диаметр радужки колеблется от 12 до 12,5 мм, а толщина от 0,2 до 0,5 мм. Радужка располагается во фронтальной плоскости, поэтому имеет переднюю и заднюю поверхности и два края: ресничный и зрачковый. Ресничным краем она прикрепляется к ресничному телу, и этот край называется её корнем. Свободный зрачковый край окружает отверстие зрачка. Обе поверхности радужки покрыты эпителием. Её основой служит соединительнотканная строма, в которой располагаются меланоциты (пигментные клетки) и кровеносные сосуды. В строме зрачкового края находятся циркулярные волокна мышцы, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae). Между слоями пигментного эпителия задней поверхности располагаются радиальные волокна мышцы, расширяющей зрачок (m. dilatator pupillae). Имея достаточное количество пигмента (меланина) и обладая способностью изменять ширину зрачка, радужка является важнейшей структурой, регулирующей рефлекторно количество света, поступающего в глазное яблоко к сетчатке. Различия в количестве пигмента определяют различия в цвете радужки от светло-серого до темно-коричневого. Это означает, что при увеличении количества пигмента цвет радужки становится более темным. Рисунок и цвет радужки обусловлен генетически. Стабилизация её цвета наблюдается к 10-12 годам жизни.
Сетчатка (retina) - нейрорецепторная зона глаза. (Рис. 12) Она покрывает внутреннюю поверхность сосудистой оболочки и прочно с ней соединяется, распластываясь при этом на стекловидном теле. Зрительная (активная) часть сетчатки простирается от зрительного нерва до зубчатого края. Спереди от этого края (ora cerrata) находится редуцированная часть, представленная эпителием, который покрывает ресничное тело и заднюю поверхность радужки. Гистологически зрительная часть состоит из 10 слоёв, из которых самый наружный слой образован пигментным эпителием, а все другие - рецепторными (нейросенсорными) клетками, вставочными нейронами и клетками нейроглии. Как указывалось ранее, рецепторные палочковые и колбочковые клетки располагаются под пигментным эпителием, а биполярные и мультиполярные (вставочные) нейроны - глубже рецепторов. При таком положении рецепторов световые лучи, поступающие через зрачок в глаз, должны пройти через всю ткань сетчатки, чтобы достичь фоторецепторов на границе их с пигментным эпителием. Тесный контакт рецепторов с пигментным эпителием достигается и поддерживается за счёт высокого внутриглазного давления (20-25 мм.рт.ст.). При травмах глаза возможна отслойка сетчатки, что означает разъединение пигментного эпителия (pars pigmentosa) и нервной части (pars nervosa).
Важнейшие участки сетчатки находятся на дне глазного яблока (часть внутренней поверхности, видимая через расширенный зрачок) возле заднего полюса. К ним относятся желтое пятно (macula) и диск зрительного нерва (discus nervi optici). Наиболее заметен диск зрительного нерва, который располагается в носовой (медиальной части глазного дна на 2,5-3 мм медиальнее заднего полюса. Он представляет собой небольшое возвышение, к которому приходят нервные волокона (аксоны ганглиозных нейронов от всей сетчатки) и формируют зрительный нерв. Диск имеет круглую форму, его диаметр равен 1,5-1,7 мм. Центр диска имеет углубление (excavatio disci), в котором отчётливо видно деление центральной артерии сетчатки на расходящиеся ветви и формирование одноимённой вены. Область диска лишена фоторецепторов и физиологически представляет собой слепое пятно.
Второе важнейшее образование сетчатки - пятно (жёлтое пятно) - находится в центре глазного дна с височной стороны от диска и на расстоянии 4 мм от него. Оно имеет форму горизонтального овала с диаметром около 5 мм. В центре его располагается углубление - центральная ямка (fovea cenralis). Пятно живого человека при рассматривании через офтальмоскоп имеет жёлтый цвет. Оно является центральной частью сетчатки и представляет собой скопление колбочковых фоторецепторов, дающих цветное изображение. Лучи света, проходящие через светопреломляющие среды глаза, фокусируются в центральной ямке. Пятно не имеет кровеносных сосудов, количество нервных волокон здесь минимальное, и оно является зоной максимальной остроты зрения. Информация, поступающая в зрительный центр из жёлтого пятна, приводит к ясному и чёткому восприятию предметов. Нейроны и клетки глии смещены к краям пятна, что облегчает прохождение световых лучей к колбочкам. Остальная зрительная часть сетчатки составляет периферический отдел, возможности которого для чёткого видения убывают по направлению к зубчатому краю.
Сетчатка чрезвычайно тонкая и очень прозрачная. Её толщина не везде одинакова. В центральной ямке она составляет 0,2-0,25 мм, по краям ямки - 0,5 мм, на экваторе - 0,2-0,3 мм, на зубчатом крае - около 0,1-0,2 мм.
Полость глазного яблока и его внутренние среды.
Полость глазного яблока разделяется хрусталиком и его связкой на передний меньший и задний больший сегменты (Рис. 13). В переднем сегменте находится постоянно обновляющаяся водянистая влага (humor aquоsus), объём которой составляет 0,15- 0,35 мл. Радужка, погруженная в водянистую влагу, разделяет передний сегмент на переднюю и заднюю камеры. В заднем сегменте полости глаза, объём которого составляет около 4 мл, находится стекловидное тело. Вместе с роговицей, водянистая влага, хрусталик и стекловидное тело являются светопреломляющими средами глаза.
Передняя камера глазного яблока (camera bulbi anterior), заполненная водянистой влагой, находится между задней поверхностью роговицы спереди и передней поверхностью радужки сзади. Сближение края роговицы с корнем радужки вызывает сужение периферической части этой камеры с образованием радужно-роговичного угла (angulus iridocornealis). По окружности этого угла камера ограничена гребенчатой связкой (lig. pectinatum iridis), соединяющей край роговицы со шпорой склеры. Между пучками (трабекулами) волокон этой связки находятся узкие щелевидные пространства (spatia anguli iridocornealis), известные также как фонтановы пространства. Стенки этих щелей выстланы эндотелием, переходящим с задней поверхности роговицы. Через эти пространства водянистая влага из передней камеры глаза оттекает в венозный синус склеры (шлеммов канал), а из него поступает в передние ресничные вены. Патологические процессы в тканях радужно-роговичного угла, нарушающие отток внутриглазной жидкости, приводят к повышению внутриглазного давления и нарушению зрения. Через отверстие зрачка передняя камера сообщается с задней камерой глазного яблока (camera bulbi posterior), которая ограничена спереди радужкой, а позади - хрусталиком и его связкой. Водянистая влага поступает в эту камеру из межволоконных пространств (spatia zonularia) связки хрусталика. Эти пространства образуют циркулярную щель (петитов канал), окружающую край (экватор) хрусталика. Как отмечалось, водянистая влага поступает через зрачок в переднюю камеру, а затем оттекает в шлеммов канал. Водянистая влага образуется путём фильтрации жидкой части крови (плазмы) через стенки капилляров ресничного тела и его отростков. Часть водянистой влаги поступает также в камеру стекловидного тела. Водянистая влага участвует в поддержании внутриглазного давления. Роговица, хрусталик и стекловидное тело получают из неё питательные вещества, кислород и выделяют в неё отработанные продукты обмена веществ.
Хрусталик (lens) - существенная структура аппарата аккомодации. Хрусталик имеет форму прозрачной двояковыпуклой линзы. В полости глаза он располагается между радужкой и стекловидным телом. Хрусталик имеет переднюю и заднюю (более выпуклую) поверхности, наиболее выступающие точки которых получили название переднего и заднего полюсов. Условная линия, соединяющая полюса и совпадающая с оптической осью, образует ось хрусталика. Закруглённый периферический край хрусталика, на котором сходятся передняя и задняя поверхности, называется экватором. У взрослых диаметр хрусталика в плоскости экватора варьирует в пределах 9-10 мм, сагиттальный размер - 3,7- 5 мм. Хрусталик состоит из прозрачных волокон, представляющих собой плоские лентовидные клетки, утратившие ядро. Они образуются из эпителиальных клеток экваториальной зоны роста и формируют наружные слои вещества хрусталика, то есть его кору. По мере старения волокна перемещаются к центру и образуют наиболее плотную внутреннюю часть - ядро хрусталика. Снаружи хрусталик покрыт тонкой прозрачной эластической капсулой, которая при помощи ресничного пояска (zonula ciliaris) прикрепляется к внутренней поверхности ресничного тела. Передние и задние волокна этой связки начинаются соответственно на передней и задней поверхностях хрусталика вблизи его экватора. Между передними и задними волокнами ресничного пояска (циннова связка) находятся узкие пространства (петитов канал), в которые выделяется водянистая влага из капиллярных сплетений ресничного тела. Как уже отмечалось, хрусталик может изменять форму и свою преломляющую способность, поэтому служит главной светопреломляющей средой в процессе аккомодации.
Стекловидное тело (corpus vitreum) имеет шаровидную форму и находится в стекловидной камере глазного яблока позади от хрусталика. На поверхности стекловидного тела имеется тонкая оболочка - стекловидная мембрана, к которой плотно прилегает распластанная на ней сетчатка. Его передняя часть имеет небольшое углубление - стекловидную ямку (fossa hyaloidea). Эта ямка формируется вследствие прилегания хрусталика. Вещество стекловидного тела построено из прозрачного волокнистого остова и рыхлого вещества, представляющего собой желеобразную массу, прозрачную, лишенную сосудов и нервов. Преломляющая способность стекловидного тела близка к показателю преломления водянистой влаги, заполняющей камеры глаза.
Глава II.
Часть II.
Вспомогательные аппараты глаза.
1. Опорно-двигательный аппарат глаза включает фасции, связки, жировое тело и наружные глазные мышцы (Рис. 14). Главной опорной структурой глазного яблока служит его влагалище (vagina bulbi) или тенонова фасция (капсула). Эта фасция окружает большую часть глазного яблока и образует для него глубокую впадину. Задняя тонкая часть теноновой фасции срастается с влагалищем зрительного нерва и прилегающей склерой. Спереди эта фасция также постепенно истончается и теряется под коньюктивой склеры сзади от лимба. Влагалище отделяется от склеры узким эписклеральным пространством, состоящим из рыхлой соединительной ткани, которая дает возможность глазному яблоку совершать вращательные движения и устанавливать зрачок напротив различных объектов в поле зрения. Позади экватора тенонова капсула имеет ряд отверстий для прохождения ресничных артерий и нервов к глазному яблоку и выхода вортикозных (водоворотных) вен. В зоне экватора через капсулу проходят сухожилия мышц с передними ресничными артериями. В этих местах фасции мышц срастаются с теноновой капсулой.
Влагалище глазного яблока фиксируется к стенкам глазницы с помощью удерживающих связок (ligamenta suspensoria), из которых медиальная и латеральная прикрепляются к соответствующим стенкам глазницы, а нижняя связка расщепляется на две ножки и прикрепляется к медиальной и латеральной стенкам глазницы. Удерживающие связки начинаются от теноновой фасции в местах прохождения через неё сухожилий мышц, поэтому они служат также опорой для мышц с целью сохранения их естественного положения и направления мышечной тяги.
Второй опорной структурой глаза служит жировое тело глазницы (corpus adiposus orbitae). Основное скопление жировой клетчатки находится позади глазного яблока, где она окружает зрительный нерв и разделяет мышцы, сосуды и нервы, идущие к глазному яблоку. Ретробульбарная клетчатка служит для глаза не только эластичной подушкой, но и задней опорой, не давая ему погружаться в глазницу при напряжении прямых мышц, идущих от вершины глазницы к переднему отделу склеры. Жировое тело является также опорой для этих мышц и сохраняет их естественное положение в глазнице. Небольшие скопления жировой ткани имеются также в переднем отделе глазницы между её стенками и влагалищем глазного яблока.
Содержимое глазницы между её стенками и теноновой капсулой (ретробульбарное пространство), включая жировую клетчатку, отделяется от поверхностных тканей глазничной области глазничной перегородкой (septum orbitae), которая прикрепляется, с одной стороны, к краям глазницы у входа в неё и, с другой стороны, к хрящам обоих век. Глазничная перегородка служит важным барьером на пути распространения инфекции вовнутрь глазницы при воспалительных процессах век и тканей областей, соседних с глазничной.
Наружные глазные мышцы.
Движения глазного яблока совершаются с помощью шести произвольных (поперечно-полосатых) мышц (Рис. 14), включающих верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную прямые мышцы (m.m. recti superior, inferior, medialis et lateralis) и верхнюю и нижнюю косые мышцы (m.m. obliquus superior et inferior).
Все эти мышцы, за исключением нижней косой, начинаются от общего сухожильного кольца (anulus tendineus communis), прикрепляющегося к надкостнице вершины глазницы в окружности зрительного канала и медиальной части верхней глазничной щели. Имея форму воронки, это кольцо окружает зрительный нерв и глазную артерию, проходящие через зрительный канал, а также отводящий, глазодвигательный и носоресничный нервы, входящие в глазницу через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior).
Прямые мышцы направляются от сухожильного кольца вперёд вдоль соответствующих стенок глазницы. На своём пути их тонкие сухожилия проходят через стенки влагалища глазного яблока, с которыми фасциальные футляры этих мышц прочно срастаются. Все прямые мышцы прикрепляются соответственно к верхней, нижней, медиальной и латеральной частям склеры впереди экватора на расстоянии 5,5-8 мм до лимба. Медиальная и латеральная прямые мышцы вращают глазное яблоко вокруг вертикальной оси и смещают при этом зрачок в сторону носа, или вбок соответственно.
Верхняя и нижняя прямые мышцы при своём сокращении вращают глазное яблоко вокруг поперечной оси, при этом зрачок движется вверх или вниз. Эти движения сопровождаются небольшим приведением глазного яблока, так как продольные оси этих мышц не совпадают с оптической осью глаза и образуют с ней угол в 23о. Точные движения глаза, при которых роговица и зрачок поднимаются или опускаются, достигаются с участием латеральной прямой мышцы, которая удерживает глаз от приведения и заставляет его вращаться строго в сагиттальной плоскости.
Верхняя косая мышца направляется от общего сухожильного кольца вперёд вдоль границы между верхней и медиальной стенками глазницы. Не доходя до входа в глазницу, сухожилие этой мышцы совершает изгиб вокруг хрящевого блока, прикрепляющегося к лобной кости, и направляется затем назад и латерально. Сухожилие прикрепляется к верхнелатеральной поверхности склеры позади от экватора. Сокращение этой мышцы вызывает вращение глазного яблока, при котором зрачок направляется книзу и вбок.
Нижняя косая мышца начинается на нижней стенке глазницы от глазничной поверхности верхней челюсти латерально и кзади от входа в носослёзный канал. Мышца направляется назад и латерально и прикрепляется к нижнелатеральной поверхности склеры позади от экватора. При сокращении эта мышца вызывает вращение глазного яблока, при котором зрачок направляется кверху и в сторону. Движения обоих глазных яблок совершаются, как правило, совместно. Эти содружественные движения осуществляются с помощью согласованной деятельности одинаковых или различных по функциям мышц. К примеру, для направления взора вверх участвуют обе верхние прямые мышцы, одинаковые по функции, но для направления взора вправо необходимо участие правой латеральной и левой медиальной прямых мышц, совершенно различных по функции.
В глазнице располагается также мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae). Эта тонкая мышца начинается от общего сухожильного кольца и проходит затем вперёд под крышей глазницы. Она заканчивается широким апоневрозом, делящимся на верхнюю и нижнюю пластинки, из которых верхняя прикрепляется к передней поверхности хряща и к коже верхнего века, а нижняя пластинка, содержащая гладкие мышечные волокна, к верхнему краю хряща (tarsus) этого века. Часть апоневроза заканчивается также в верхнем своде коньюктивы, поэтому эта мышца при своём сокращении поднимает не только верхнее веко, но и верхний свод коньюктивы.
В нижнем веке, как и в верхнем, имеется также небольшая гладкая мышца, соединяющая хрящ века с фасциальным футляром нижней прямой мышцы. Третья гладкая мышца (m. orbitalis) в виде мостика перебрасывается через нижнюю глазничную щель. Функция этой мышцы не ясна. Упомянутые верхняя и нижняя хрящевые мышцы (mm. tarsales superior et inferior) помогают соответственно поднимать верхнее и опускать нижнее веко. Все три гладкие мышцы получают симпатическую иннервацию.
2. Защитный аппарат глаза включает веки и брови (Рис. 15). Верхнее и нижнее веки, palpebrae superior et inferior, (греч. blefaron, отсюда блефарит - воспаление века) защищают переднюю поверхность глазного яблока. Каждое веко представляет собой подвижную складку, образованную спереди кожей, а сзади - слизистой оболочкой (коньюктивой). Веки ограничивают миндалевидной формы отверстие - глазную щель (rima palpebrarum). Веки при схождении образуют медиальный и латеральные углы, из которых латеральный более острый, а медиальный слегка закруглён и ограничивает углубление - слёзное озеро. По сторонам глазной щели веки соединяются медиальной и латеральной спайками, в толще которых располагаются соответственно медиальная и латеральная связки (швы) век, соединяющие хрящи. Медиальная связка (lig. palpebrale mediale) прикрепляется затем к краям ямки слёзного мешка, а латеральная (lig. palpebrale laterale) - к латеральной стенке глазницы. Каждое веко заканчивается свободным плоским краем (ребром) - зоной перехода кожи в коньюктиву. Переход этой узкой поверхности свободного края в переднюю и заднюю поверхности века происходит с образованием переднего и заднего краёв века (limbi palpebrales anterior et posterior).
Каждое веко состоит из пяти основных слоёв, из которых первым, наружным, является очень тонкая кожа с её придатками (волосы, потовые и сальные железы). Вдоль переднего края века кожа имеет ресницы (cilia) - жёсткие волосы, расположенные в 2-4 ряда. Второй слой века состоит из очень рыхлой подкожной клетчатки, позволяющей коже легко собираться в складки и смещаться.
Такая рыхлая подкожная основа способствует быстрому развитию и распространению отеков при местных воспалительных процессах (к примеру, при ячмене - воспалении сальной железы) и некоторых заболеваниях почек.
В третьем слое века располагаются циркулярные волокна (pars palpebralis) круговой мышцы глаза, прикрепляющиеся к медиальной и латеральной связкам век. В медиальном углу глаза группа пучков этой мышцы, слезная часть (pars lacrimalis), направляется к слезному мешку и вплетается в строму его стенки, поэтому сокращение круговой мышцы глаза вызывает не только смыкание век, но и расширение слезного мешка, необходимое для всасывания слезы из слезного озера. Вся остальная глазничная часть (pars orbitalis) круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi) находится в окружности век на краях глазницы.
Под мышечным слоем века располагается хрящ века (tarsus) - его основа. Хрящ века, образующий 4-й слой, состоит из плотной грубоволокнистой соединительной ткани, содержащей множество коллагеновых и небольшое количество эластических волокон. Хрящи век представляют собой тонкие пластинки полуовальной формы толщиной 1 мм, длиной 2,5 см. Высота средней наиболее широкой части хряща верхнего века составляет 10 мм, хряща нижнего века - 5мм. В толще этих пластинок располагаются видоизменённые ветвящиеся сальные железы (glandulae tarsales), известные также как мейбомиевы железы. Их протоки открываются на заднем крае века. Секрет этих желёз (вековое сало) образует тонкую пленку на влажной поверхности глаза, уменьшающую испарение слезы. Задняя поверхность хряща срастается с коньюктивой, образующей пятый слой века.
Конъюнктива, соединительная оболочка (tunica conjunctiva), представляет собой слизистую оболочку глаза. Она покрывает заднюю поверхность хрящей век и передний отдел склеры глазного яблока и потому имеет вековую (tunica conjunctiva palpebrarum) и бульбарную (tunica conjunctiva bulbi) части. Переход соединительной оболочки с век на глазное яблоко осуществляется через верхний и нижний своды, складки конъюнктивы, из которых верхний более глубокий, чем нижний. Узкая щель, простирающаяся от одного свода до другого и разделяющая вековую и бульбарную части конъюнктивы, называется конъюнктивальным мешком (saccus lacrimalis), который сообщается с внешней средой через глазную щель, а при смыкании век становится замкнутым. В этот мешок постоянно поступает слеза, промывающая и увлажняющая конъюнктиву и роговицу глаза. В целом конъюнктива состоит из двух- трёхслойного эпителия различной формы, содержащего бокаловидные одноклеточные железы, базальную мембрану и собственно подэпителиальную оболочку - соединительнотканную строму. Бульбарная её часть наиболее прозрачная, она слабо васкуляризирована и рыхло соединяется со склерой. Вдоль лимба эпителий конъюнктивы сливается с многослойным плоским эпителием роговицы.
Конъюнктива век имеет розовый цвет, она богато васкуляризирована и содержит значительное количество скоплений лимфоидной ткани. При переходе на свободные края век её 2-х слойный эпителий превращается в многослойный плоский эпителий, который затем на передних краях век сливается с эпителием кожи.
В медиальном углу глаза конъюнктива покрывает бугорок слёзного мясца (caruncula lacrimalis), состоящий из мышечного пучка, волосяных мешочков и сальных желёз. В процессе развития слёзное мясцо появляется как часть нижнего века, отделившаяся от него. Между слёзным мясцом медиально и глазным яблоком латерально находится углубление - слёзное озеро (saccus lacrimalis). На дне слёзного озера конъюнктива собирается в полулунную складку (plica semilunaris), которая вверху и внизу переходит в складки сводов. При отведении глаза полулунная складка расправляется, но появляется вновь при его приведении. Сверху и снизу слёзное озеро ограничено веками, на краях которых находятся слёзные сосочки (papillae lacrimalеs). На вершинах сосочков имеются слёзные точки (puncta lacrimalia) - точечные отверстия слёзных канальцев. Слёзные сосочки располагаются в слёзном озере так, что их вершины и слёзные точки направлены вглубь озера, к его дну. Слёзное мясцо отчасти образует дно слёзного озера и служит для оседания на него инородных частиц слезы и секрета мейбомиевых желёз. Крупицы высыхающего векового сала можно почувствовать кончиками пальцев при протирании глаз после ночного сна. Выпуклая поверхность слёзного мясца способствует более плотному прилеганию острых краёв век в медиальном углу глаза для удаления инородных тел, находящихся в слезе, и склеивающего их секрета сальных желёз век.
К защитному аппарату глаза относятся также брови (supercilia) - жёсткие волосы, растущие в 3-4 ряда из дугообразного валика кожи, расположенного вдоль верхнего края глазницы.
3. Слёзный аппарат глаза состоит из слёзных желёз и их выводных протоков, а также путей, отводящих слезу из конъюнктивального мешка в носовую полость (Рис. 16. 17).
Слёзная железа (glandula lacrimalis) - это сложная альвеолярно-трубчатая железа, секрет которой (слеза) представляет собой прозрачную и сложную по составу жидкость, содержащую различные соли, бактерицидный фермент лизоцим и др. вещества.
Как отмечалось, слеза промывает коньюктивальный мешок, удаляет из него инородные тела (частицы пыли, микроорганизмы), увлажняет конъюнктиву и роговицу и служит для последней питательной средой.
Слёзная железа разделяется сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко, на верхнюю орбитальную часть (pars orbitalis) и нижнюю вековую часть (pars palpebralis). Орбитальная большая часть имеет миндалевидную форму с продольным (фронтальным) размером 20-25 мм. Она находится в верхнелатеральной части глазницы, в которой занимает одноимённое углубление (fossa glandulae lacrimalis), на глазничной части лобной кости с медиальной стороны от её скулового отростка. Вековая часть, составляющая 1/3 массы верхней части, находится в латеральной части верхнего века, где она прикрепляется к верхнему своду конъюнктивы. Слёзная железа в целом состоит из очень небольших долек, состоящих из секреторного эпителия и миоэпителиальных клеток, обладающих способностью к сокращениям для вытеснения секрета.Выводные протоки железы (ductuli excretorii) числом около 12 открываются в латеральную часть верхнего свода. Протоки орбитальной части обычно проходят через вековую часть, поэтому оперативное удаление последней эквивалентно удалению всей железы. Однако удаление слёзной железы не приводит к высыханию конъюнктивы, так как мелкие дополнительные слёзные железы присутствуют в сводах конъюнктивы. Поступая в конъюнктивальный мешок, слеза движется по его сводам и затем по поверхности глазного яблока к краям век. При мигании веки смывают слезу в слёзный ручей (rivus lacrimalis) - капиллярную щель между задним краем нижнего века и склерой, по которому она течёт в слёзное озеро. Через слёзные точки и слёзные канальцы слеза затем всасывается в слёзный мешок и стекает по носослёзному протоку в нижний носовой ход. Как уже отмечалось, слёзные точки представляют собой точечные отверстия диаметром 0,15-0,75 мм. Они располагаются на слёзных сосочках, которые погружены в слёзное озеро. От слёзных точек начинаются слёзные канальцы (canaliculi lacrimalеs) узкие трубочки длиной 6-10 мм, которые проходят в толще век в восходящем (в верхнем веке) и нисходящем (в нижнем веке) направлении, а затем поворачивают медиально и впадают в слёзный мешок.
Слёзный мешок (saccus lacrimalis) - это небольшое расширение носослёзного протока, слепой конец которого находится чуть выше медиальной связки век и места впадения в него слёзных канальцев. Ширина слёзного мешка составляет 1-5 мм, а длина около 12 мм. Он слегка уплощён, но расширяется при сокращении круговой мышцы глаза и её слёзной части, прикрепляющейся к его стенке. Слёзный мешок занимает одноименную ямку (fossa sacci lacrimalis) на медиальной стенке глазницы позади от медиальной спайки век.
От слёзного мешка начинается носослёзный проток (ductus nasolacrimalis) - перепончатая трубочка длиной около 18 мм. Проток спускается по одноимённому каналу (canalis nasolacrimalis) и открывается слегка расширенным отверстием в переднюю часть нижнего носового прохода (meatus nasi inferior). Отверстие носослёзного протока прикрывается снизу складкой слизистой оболочки, выполняющей роль примитивного клапана. Вокруг отверстия слизистая носа имеет богатые венозные сплетения, набухание которых при ринитах может вызвать обструкцию протока и слезотечение. Таким образом, слезные пути, проводящие слезу из слезной железы в конъюннктивальный мешок и далее в полость носа включают:
а. выводные протоки слезной железы,
б. слезный ручей,
в. слезное озеро,
г. слезные точки и слезные канальцы,
д. слезный мешок,
е. носослезный проток.
Все эти пути выстланы эпителием эктодермального происхождения, поражение которого вызывается строго определенными видами инфекции, к примеру, вирусами гриппа. Секреторный эпителий слезной железы имеет также эктодермальное происхождение и рассматривается как единственный в глазнице источник развития злокачественной опухоли эпителиальной природы.
Зрительный нерв, (n. opticus) служит одним из звеньев проводящего пути зрительного анализатора (Рис. 12. 17). Он начинается от сетчатки глаза и заканчивается зрительным перекрестом на основании мозга. Нерв состоит из более чем 1 млн. отростков (аксонов) ганглиозных клеток сетчатки, которые после выхода из глазного яблока покрываются миелиновой оболочкой и отростками олигодендроцитов-клеток глии. Не имея типичной шванновской оболочки, волокна после их повреждения не регенерируют, и зрение навсегда теряется. На этой основе зрительный нерв рассматривается не как типичный черепной нерв второй пары, но как один из трактов белого вещества головного мозга. Этот факт подтверждается тем, что у эмбриона сетчатка и зрительный нерв развиваются из выроста (глазного пузырька) зачатка промежуточного мозга. В соответствии с топографией нерв условно разделяют на 4 отдела: внутриглазной, орбитальный, внутриканальный и внутричерепной. Внутриглазной отдел длиной 0,5-1,5 мм начинается от зрительного диска на глазном дне. На задней поверхности глазного яблока он переходит в орбитальный отдел. На своем пути волокна нерва прободают сосудистую оболочку и проходят через решетчатую пластинку склеры. Орбитальный отдел длиной 25-35 мм простирается от глазного яблока до входа в зрительный канал. Этот отдел имеет S-образный изгиб, удлиняющий нерв и позволяющий глазному яблоку совершать вращения без его натяжения.
В глазнице нерв закутывается оболочками головного мозга, трубчатые отростки которых проникают сюда из полости черепа через зрительный канал, простираются до склеры и срастаются с ней. Твердая мозговая оболочка (dura mater encephali) формирует наружное влагалище, а паутинная (arachnoidea) и мягкая (pia mater) оболочки - внутреннее влагалище зрительного нерва. Складки мягкой мозговой оболочки проникают в нерв и разделяют его пучки. Оболочки, окружающие нерв, разделяются субдуральным и субарахноидальным пространствами, сообщающимися с соответствующими пространствами, окружающими головной мозг. Орбитальная часть нерва проходит через жировое тело глазницы в окружении глазных мышц (мышечный конус). На расстоянии 12 мм от глазного яблока в нерв проникает центральная артерия сетчатки в сопровождении одноименной вены. Артерия направляется по нерву к зрительному диску, где разветвляется и кровоснабжает сетчатку.
В глазнице зрительный нерв сверху перекрещивают глазная артерия в сопровождении верхней глазной вены и носоресничный нерв, направляющиеся в сторону медиальной стенки глазницы. Сбоку от зрительного нерва располагается ресничный (парасимпатический) ганглий глазодвигательного нерва и его ветви - короткие ресничные нервы. Зрительный нерв из глазницы направляется в полость черепа через зрительный канал. Внутриканальный отдел нерва длиной 5-8 мм сопровождается глазной артерией, располагающейся снизу от него. В полости черепа нерв теряет твердую и паутинную оболочку и заканчивается под обонятельным трактом и прямой извилиной зрительным перекрестом (chiasma opticum) с нервом другой стороны.
Зрительный перекрёст (рис. 18) представляет собой уплощённый, приблизительно четырёхугольной формы пучок нервных волокон,в центральной части которого совершают перекрёст медиальные порции двух зрительных нервов. Волокна этих порций берут начало от медиальных половин сетчаток обоих глаз. От зрительного перекрёстка начинаются зрительные тракты, которые направляются назад и латерально вокруг среднего мозга. Левый зрительный тракт получает латеральную часть зрительного нерва своей стороны и медиальную половину нерва другой стороны и несёт, следовательно, нервные волокна от латеральной половины левой сетчатки и медиальной (носовой) половины правой сетчатки. Правый зрительный тракт получает латеральную порцию правого зрительного нерва и медиальную порцию левого нерва и несёт, следовательно, нервные волокна от латеральной половины правой сетчатки и медиальной половины левой сетчатки. Каждый зрительный тракт заканчивается в латеральном коленчатом теле, промежуточном центре зрительного анализатора, нейроны которого образуют последнее звено проводящего пути - зрительную лучистость (radiatio optica). Этот тракт проходит через самую заднюю часть внутренней капсулы (capsula interna) и заканчивается в коре затылочной доли, образующей шпорную борозду (sulcus calcarinus). Эта часть коры и является высшим зрительным центром. Возле латерального коленчатого тела от зрительного тракта отходят две ветви, из которых первая направляется к ядру верхнего холмика среднего
