При внутривенном введении

Спирамицин

6-9 млн. ME (2-3 г) в день

В 2 приема, независимо от приема
пищи _______________

4,5-9 млн ME в сутки В 2 введения

Рокситромицин

По 0.15-0,3 2 раза в день до еды

Кларитромицин

По 0,25-0,5 2 раза в день, независимо от приема пищи 500 мг в сутки 5 дней,
затем прием внутрь
еще 5 дней

Макролидный препарат	Дозы
При приеме внутрь	При внутривенном введении
Азитромицин	0,5-1,0 г 1 раз в день за час или через 2 ч после еды
5-дневный курс: 1-й день — 0,5-1 г 1 раз в день; последующие дни: 0,25-0,5 г в сутки
3-дневный курс: ежедневно по 0,5-1 г 1 раз в день

Цефалоспорины также относятся к р-лактамиым антибиотикам и отличаются широким спектром антибактериальной активности, действуя на грамотрицательную и неположи­тельную флору и в 5-10 раз реже вызывая аллергические реакции. При виебольпичпых пневмониях обычно используют цефалоспорины II и III поколений.

При пневмониях легкой степени тяжести, в частности при лечении больных в до­машних условиях, рекомендуют применение пероралыюго препарата II поколения цефуроксима (Кетоцефа, Зинацефа), который обладает высокой активностью в отноше­нии пневмококков и некоторых грамотрицателышх бактерий — Haemophilus influenzae, Moraxella catatrhalis, E. Coli и др. Препарат принимают в дозе 250-500 мг 2 раза в день после еды. При более тяжелом течении заболевания цефуроксим вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 750-1500 мг 3 раза в сутки.

При необходимости парентерального применения цефалоспорииов в последние годы чаще используют препараты III поколения — цефотаксим и цефтриаксои. Они превос­ходят остальные антибиотики этой группы по выраженности действия па большинство грамотрицателышх возбудителей и стрептококков. Цефтриаксон (Роцефин, Лендацин) обладает особенно высокой активностью в отношении гемофильной палочки и пневмо­кокков. Препарату в последние годы отдают предпочтение, поскольку, благодаря длительному периоду полувыведеиия, его можно вводить 1 раз в сутки в дозе 1-2 г. Цефотаксим несколько уступает цефтриаксону в действии па грамположительиых и грамотрицательных бактерий. Его вводят в дозе 3-6 г в сутки на 3 введения.

К цефалоспоринам IV поколения относятся цефепим и цефпиром. Они проявляют очень высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе в от­ношении штаммов, резистентных к другим цефалоспоринам, действуя в том числе и па сииегпойпую палочку. Высокоэффективны они и к грамположителыюй флоре, включая стрептококки и стафилококки. Очень высокую активность цефалоспорины IV поколе­ния проявляют к гемофильной палочке, пейссериям, моракселле и анаэробам. Цефепим назначают внутримышечно или внутривенно но 1 г 2 раза в день, а цефпиром — внутри­венно по 1-2 г каждые 12 ч. Цефалоспорины IV поколения целесообразно использовать только при тяжелом течении внеболышчиых пневмоний и/или наличии сопутствую­щих заболеваний и других факторов риска, повышающих вероятность неблагоприятных исходов болезни.

Фторхинолоны — группа антибиотиков, обладающих выраженным бактерицидным действием на грамотрицательную и грамположительпую флору. Тем не менее следует помнить, что широко распространенный в клинической практике ципрофлоксацин (фторхииолои II поколения) проявляет сравнительно низкую активность против пнев­мококков, ми ко плазм и хламидий.

В настоящее время при пневмониях рекомендуют применять так называемые «рес­пираторные» фторхинолоны III и IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин и др.), которые обладают очень высокой активностью против пневмококков, хламидий,

мшч<>плл:ш, а также грамотрицатсльпых возбудителей. Мокеифлоксацин, кроме ют, проявляет активность В отношении псепорообразующих анаэробов (В. Jragilis и др.).

Лсвофлоксацип (Таваник) - препарат 111 поколения - применяют в дозе 250-500 мг один раз в сутки при приеме внутрь и по 0,5-1,0 г в сутки при внутривенном введении, Мокснфлоксации — (препарат IV поколения) принимают внутрь в дозе 400 мг один раз в сутки.

Следует добавить, что некоторые антибиотики, до сих пор широко применяемы! в медицинской практике для лечения внебольиичиых пневмоний (гентамицин. амнкаиин, ко-тримоксазол и др.), хотя и являются высокоэффективными антимикробными препа ратами, но обладают сравнительно узким спектром действия, направленным в основном на грамотринательную флору, анаэробов, стафилококков и т.д. (подробнее — см. ниже) Как правило, они обладают очень низкой активностью в отношении пневмококков, гемофилыюй палочки и внутриклеточных возбудителей, т.е. в отношении наиболее час тых этиологических факторов виебольпичпых пневмоний. Целесообразность испои. Ю вания этих препаратов возникает только при тяжелом течении пневмоний или нрн наличии сопутствующих заболеваний и факторов риска, ухудшающих прогноз болезни, которые ассоциируются с грамотри нательной микрофлорой и анаэробами. При легком п средпетяжелом течении внебольиичиых пневмоний применение этих препаратов В большинстве случаев бессмысленно и даже вредно, поскольку увеличивает риск раз­вития нежелательных побочных эффектов и осложнений такой терапии (частые аллер гические реакции, псевдомембранозный колит, синдром Стивепса—Джонсона, синдром Лайелла и др.).

Как было сказано выше, в большинстве случаев эмпирическая этиотропная терапия внебольиичиых пневмоний включает применение одного из перечисленных эффектна* пых антибиотиков (монотерапия амоксициллииом, современными макролидами, цефа лоспоринами II—III поколений, «респираторными» фторхиполопами).

При легком течении внебольиичиых пневмоний, не требующих госпитализации больного (лечение на дому), и отсутствии факторов риска допускается пероральпып прием амоксициллипа, амоксиклава или современных макролидов. При необходимое i п назначаются альтернативные пероральиые препараты (амоксиклав, цефуроксим, депо флоксацин, моксифлоксацин).

Лечение виебольпичпых пневмоний средней тяжести течения и больных с ОТЯГО щающими факторами риска целесообразно начинать в госпитальных условиях (или гам, где это возможно, на дому) с парентерального (внутривенного или внутримышечного) введения «защищенных» амипопеиициллипов или современных макролидов, при необ­ходимости сочетая их друг с другом. При малой эффективности такой терапии назпача-ются альтернативные препараты:

• цефалоспорипы II и III поколений (парентерально цефуроксим, цефтриаксои или цефотаксим) желательно в сочетании с современными макролидами;

. монотерапия «респираторными» фторхиполопами III—IV поколений (парентераль­но лсвофлоксацип).

Следует помнить, что эффективность антибактериальной терапии оценивается, Пре жде всего, по клиническому состоянию пациента и результатам некоторых лаборатор пых тестов, которые при выборе адекватной терапии должны улучшиться в ближайшие 48-72 ч. В течение этого времени смена антибактериальной терапии, в том числе Назна­ чение альтернативных препаратов, в большинстве случаев внебольиичиых пневмоний нецелесообразна, поскольку доказано, что даже при адекватном лечении лихорадка может сохраняться 2-4 дня, а лейкоцитоз 4-5 дней. Исключение составляют случаи, когда состояние больного отчетливо и быстро ухудшается: нарастает лихорадка, иптоксп кация, прогрессирует дыхательная недостаточность, увеличиваются аускультатинпые и рентгенологические признаки пневмонии, нарастает лейкоцитоз и ядерный сдвиг влево,

В этих случаях необходимо проведение тщательного дополнительного обследовании (повторная рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия с получением маге-

риала из нижних отделов дыхательных путей, компьютерная томография и др.). к.................................

рые помогают визуализировать участки формирующейся деструкции легочной ткани, плевральный выпот и другие патологические изменения, отсутствовавшие при перВИЧЕЛ ПИ

исследовании. Микробиологическое исследование мокроты it материала, полученною ii|)M проведении бронхоскопии, МОЖвТ ВЫЯВИТЬ an 1 поимiпко рсипс iinrill.ix ИЛИ пеобыч-in.ix Возбудителей; например микобактории туберкулеза, грибы и т.п.

Тяжелое течение впебольпичпых ииенмоиий и паличнг факторов риска, ухудшаю­щих прогноз заболевания, как правило, требует назначения комбинированной терапии, направленной, прежде всего, на часто выявляемые в этих случаях полммикробпые а< со цианин возбудителей. Чаще используют следующие схемы лечения:

. парентерально амоксиклав в сочетании с парентеральными макролидамн (спира-мши i пом, кларитромицииом, эритромицином);

. цсфалоспорипы III поколения (цефотаксим или цефтриаксоп) в сочетании с иарен-тералыiыми макролидами;

• цефалоспорины IV поколения (цефепим) в сочетали с макролидамн;

• моиотерапия «респираторными» фторхииолопами (внутривенно левофлоксации).

Комбинация цефалоспорииов с макролидамн усиливает их аптипиевмококковое дей­ствие (Ю.Б. Белоусов, СМ. Шатунов, 2001). Такая комбинация «перекрывает» почти Весь спектр возможных возбудителей впебольпичпых пневмоний тяжелого течения. Не менее эффективной является монотераиия «респираторными» парентеральными фторхииолопами с повышенной аптинпевмококковой активностью. Следует иметь в виду, что применение «старых» фторхинолопов (ципрофлоксацип) не имеет больших преимуществ перед (З-лактампыми антибиотиками.

В качестве альтернативных препаратов для лечения впебольпичпых пневмоний тяжелого течения могут быть использованы внутривенные ипфузии карбапепемов (ими-ненема, меропепема), в том числе в комбинации с современными макролидамн.

Карбапенемы — р-лактампые антибиотики сверхширокого спектра действия. Они про­являют высокую активность в отношении грамположительной и фамотрицателыюй аэробной и анаэробной микрофлоры, в том числе синегнойной палочки, ацииетобактера, эпгеробактерий, кишечной палочки, клебсиеллы, протея, сальмонелл, гемофилыюй па­лочки, энтерококков, стафилококков, листерий, микобактерий и др. Имипепем (гиенам) более эффективен в отношении грамположительпых возбудителей. Меропеием прояв­ляет более высокую активность по отношению к грамотрицательиым патогенам, особен­но эптеробактериям, гемофилыюй палочке, сииегиойной палочке, ациистобактеру и др.

Карбапенемы неактивны в отношении метициллип-резистептпых стафилококков (5. aureus, S. epidermalis), некоторых штаммов Enterococcus faecium и внутриклеточных возбудителей. Последнее обстоятельство подчеркивает необходимость комбинации кар­бапепемов с парентеральными современными макролидамн.

Особого внимания заслуживает лечение абсцедирующей пневмонии, возбудителями которой обычно является смешанная флора — сочетание анаэробов (чаще Prevotella melaninogenica) с аэробами (чаще золотистый стафилокок, реже — грамотрицательпые бактерии, в том числе синегнойная палочка).

При подозрении на роль в генезе абсцедирующей пневмонии фамотрицателыюй микрофлоры, в том числе сииегиойной палочки, целесообразно применение так назы­ваемых антипсевдомопадных р-лактампых антибиотиков (цефазидима, цефепима, имипе-нема, меропеиема) в комбинации с парентеральными макролидамн и щпрофлоксацином. При лечении абсцедирующей пневмонии часто используют комбинации аптиапаэробпо-го антибиотика (метронидазола) с препаратами, обладающими антистафилококковым действием (цефалоспоринами. I поколения). Эффективна также монотераиия паренте­ральными фторхииолопами 111 и IV поколений. Применение антибиотиков при абсце­дирующей пневмонии должно быть только парентеральным и в большинстве случаев продолжаться не менее 6-8 недель.

В табл. 3.20 представлены средние сроки лечения антибиотиками больных пневмо­нией в зависимости от возбудителя. В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков достаточно 7-10 дней его применения (Л.С. Страчунский). При пневмо­ниях, вызванных атипичными возбудителями, оптимальные сроки лечения возрастают до 14 дней, а при легиоиеллезной или стафилококковой инфекции — до 21 дня. Лечение пневмоний, вызванных грамотрицательиыми эптеробактсриями или сииегиойной палочкой, должно быть не менее 21-42 дней.

Наиболее падежными ориентирами для отмены антибиотиков, помимо положи­тельной динамики клинической картины заболевания, являются нормализация репч гепологической картины, гемограммы и мокроты. Следует помнить, что у большинства больных пневмококковой пневмонией полное «рентгенологическое выздоровление-происходит в течение 4-5 недель, хотя у некоторых пациентов затягивается па 2-3 ме сяца. В случаях пневмококковой пневмонии, осложненной бактериемией, полное обратное развитие пневмонической инфильтрации в течение 8 педель наблюдается лишь у 70% больных, а у остальных пациентов — только к 14-18 педеле (А.И. Сипо пальников, 2002). На сроки рентгенологического выздоровления впебольпичпоп ппеимо пии в наибольшей степени влияют распространенность пневмонической инфильтрации, характер возбудителя и возраст пациентов.

Медленно разрешающаяся (затяжная) пневмония характеризуется медленным обрат ным развитием рентгенологических изменений (уменьшение размеров пневмонической инфильтрации менее чем па 50% в течение 4 педель). Затяж1гую пневмонию не следуел путать со случаями заболевания, резистентными к проводимой терапии. Основными фак торами риска затяжного течения пневмонии являются:

• возраст старше 55 лет;

• хронический алкоголизм;

• сопутствующие заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почеч пая недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет);

• тяжелое течение пневмонии;

• многодолевая пневмоническая инфильтрация;

. пневмония, вызванная высоковирулептпыми возбудителями (легионеллы, стафн лококк, грамотрицательпые энтеробактерии и др.);

• табакокурение;

• бактериемия.