Выбор антибиотика для эмпирической терапии виебольничиых пневмоний

Напомним, что наиболее частыми возбудителями внсбольпнчных пневмонии явля­ются:

. пневмококки (Streptococcus pneumoniae);

. гемофильпая палочка (Haemophilus influenzae);

. моракселла (Moraxella catanhalis);

• микоплазмы (Mycoplasma spp.);

• хламидии (Chlamydophila или Chlamydia pneumoniae);

• легионеллы (Legionella spp.).

При этом па долю пневмококковой инфекции приходится более половины случаен виебольничиых пневмоний, а еще около 25% пневмоний вызываются гемофильной на лочкой, моракселлой или внутриклеточными микроорганизмами. Гораздо реже (в 5-15% случаев) возбудителями виебольничиых пневмоний являются некоторые гря мотрицательиые бактерии семейства Enterobakteriaceae, золотистый стафилококк, ana эробные бактерии, синегпойпая палочка и другое. Следует помнить, что в последние годы существенно возросло число лекарственно устойчивых штаммов пневмококков и других возбудителей, что значительно затрудняет выбор адекватного аитибактерпа.п, кого средства для этиотроиного лечения виебольничиых пневмоний.

В таблице 3.18 представлены наиболее важные модифицирующие факторы, новы шающие риск инфицирования аптибиотико-резистеитными штаммами пневмококков, грамотрицательными бактериями и синегнойной палочкой.

В настоящее время предложено большое количество схем эмпирической терапии виебольиичных пневмоний, в которых отдается предпочтение тем или иным аптйоакте риальным препаратам.

Запомни к:; Согласно отечественным и большинству европейских рекомендаций, препаратами выбора при лечении внебольничных пневмоний легкой и средней тяжести течения являются ами- нопенициллины (амоксициллин, омоксициллин/кловулоновая кислота, амоксиклав) и современные макролиды (кпаритромицин, азитромицин, рокситромицин, спирамицин и др.). У больных, имеющих факторы риска, целесообразно назначение комбинированной терапии /?-лактамами (цефалоспорины 11-111 поколения, амоксиклав и др.) в сочетании с «новыми» макроли-дами. Возможна также монотерапия «респираторными» фторхинолонами III-IV поколений (ле-вофлоксацин, моксифлоксацин).

Амоксициллин — современный препарат из группы аминопепициллипов. Его дейст­вие распространяется па фамположительиую и грамотрицательпую микрофлору (стрептококки, пневмококки, гемофильную палочку, моракселлу, кишечную палочку, протей, легиопеллу, хеликобактер и др.). Не чувствительны к амоксициллину сипегпой-пая палочка, клебсиелла, энтеробактер и др.

Амоксициллин является производным ампициллина, по значительно превосходит его по своим фармакокипетическим свойствам и более активен в отношении пневмокок­ков. Благодаря своей высокой биодоступности (около 85-90%), амоксициллин во всем мире считается лучшим пероральным антибиотиком. Обычная доза для взрослых при приеме внутрь составляет 0,5-1,0 г 3 раза в сутки, а при парентеральном (внутривенном или внутримышечном) введении — 1 г каждые 8-12 ч.

Амоксициллин/клавулонат (Амоксиклав, Аугментин) представляет собой комбини­рованный препарат амоксициллипа и клавулоиовой кислоты, которая является ингиби­тором р -лактамаз, вырабатываемых многими современными штаммами стафилококков, грамотрицательных бактерий и некоторыми анаэробами и разрушающих р -лактамное кольцо пеиициллинов, цефалоспорииов и моиобактамов. Благодаря способности клаву­лоиовой кислоты ипгибировать отрицательное действие р -лактамаз бактерий, сущест­венно расширяется спектр действия и значительно возрастает активность амоксициллипа в отношении большинства стафилококков, грамотрицательных бактерий, песпорообра-зующих анаэробов и некоторых штаммов Klebsiella spp. и Ш coli.

В отношении пневмококков активность амоксиклава не отличается от таковой амок­сициллипа (без клавулопата), поскольку пневмококки не выделяют р -лактамаз. Так же как и амоксициллин, амоксиклав не эффективен при лечении инфекций, вызванных сииегиойной палочкой. Внутрь амоксиклав назначают по 375-625 мг (по амоксициллину) 3 раза в день в виде таблеток или порошка для приготовления суспензии. Парептералыю препарат вводится по 1,2 г каждые 6-8 ч.

Ампициллин также относится к группе аминопепициллипов и по спектру своего дей­ствия напоминает амоксициллин, оказывая влияние на грамположительную и, в мень­шей степени, грамотрицательпую флору, включая стрептококк, пневмококк, кишечную палочку, протей, моракселлу и др. Препарат менее активен, чем амоксициллин, но хоро­шо переносится, и при его применении редко развиваются токсические реакции, даже при длительном приеме высоких доз препарата. Парентерально ампициллин назначают в суточной дозе 2-4 г, разделенной па 3-4 введения. Большинство штаммов стафило­кокков не чувствительны к ампициллину. Однако при использовании «защищенного! ампициллина (ампициллин/сульбактам) спектр его действия расширяется и препарат становится активным в отношении многих штаммов золотистого и эпидермалышго стафилококка.

В медицинской практике широкое распространение получил комбинированный препарат аминоке с фиксированным соотношением ампициллина и оксациллина (2: 1 для парентерального введения). Теоретически ампиокс обладает свойствами, присущими обоим компонентам. Оксациллин, как известно, является одним из эффективных антистафилококковых препаратов, проявляя свою активность к пенициллин-рези­стентному стафилококку (PRSA), который устойчив к ампициллину и другим «неза­щищенным* аминопеиициллииам. Между тем активность оксациллина в отношении пневмококков, стрептококков сравнительно невелика. Препарат неактивен в отноше­нии всех грамотрицательных аэробов, энтерококков, всех анаэробов и внутриклеточ­ных возбудителей.

Тем не менее важным свойством оксациллипа, входящего В состав ампнокса, лосих по считалась еп> способность связывать неиициллппазу (р -лактамазу) фамотрнцатсльпы бактерий п тем самым препятствовать разрушению этими бактериями р -лактамиог< кольца ампициллина. Однако в настоящее время это положительное свойство оксацил липа представляется весьма сомнительным, поскольку большинство грамотривдтель пых микроорганизмов вырабатывают р -лактамазы, которые на самом деле разрушаю оба компонента, входящие в состав ампнокса (Ю.Б. Белоусов, СМ. Шатуном, 2001 Иными словами, эффективность ампнокса в отношении грамотрицательпых возбудип лей в большинстве случаев оказывается не столь высокой. К тому же содержания OKCfl циллипа в ампиоксе (всего 1/3 часть комбинированного препарата) явно иедоплточт для эффективного воздействия на стафилококков.

Таким образом, комбинация ампициллигга и оксациллипа в ампиоксе в настоящем время представляется абсолютно неоправданной и устаревшей. Гораздо более эффен тивным оказывается использование «защищенного» ампициллина/сульбактама пли амоксиклава, которые при необходимости можно сочетать с назначением адекватных доз «чистого» оксациллипа, амипогликозидов (гентамицин, амикацип) или с Другими аптнетафнлококковыми препаратами (подробнее см. ниже).

Макролиды — группа антибиотиков, обладающих высокой активностью в отношении грамположительных кокков (стрептококков, пневмококков, золотистого и эгшдермаШЮГО стафилококков), некоторых грамотрицательпых бактерий (гемофильная палочка), им Q торых анаэробов (B. fragilis, клостридий и др.), а также внутриклеточных возбуОЩВЛвй (хламидии, микоплазм, легионелл, кампилобактеров, риккетсий и др.). Макролиды не эффективны в отношении грамотрицательпых бактерий семейства Е. coli, i unci i mil поп палочки, энтерококков и некоторых других.

В настоящее время для лечения пневмоний используют преимущественно так пааы ваемые «новые» макролиды III—IV поколений:

. кларитромицин;

• рокситромицин;

• азитромицип;. спнрамицин.

Не рекомендуется пероралыюе применение «старых» мак!юлидов (эритромицина, олеаидомиципа) в связи с отсутствием достоверной информации об эффективности и биодоступности серийно выпускаемых препаратов эритромицина (Л.С. Страчуиский) Мри необходимости может быть использована парентеральная форма эритромицина, который вводят внутривенно струйпо или в виде иифузии в дозе 0,2-0,5 г 4 раза п день. В таблице 3.19 представлены примерные суточные дозы «новых» макролидов, которые рекомендуют при лечении виебольиичиых пневмоний.

Таблица 3.19.

Дозы «новых» макролидов при лечении пневмоний у взрослых (по Ю.Б. Белоусову и СМ. Шотунову, 2001)