Ингаляционные глюкокортикостероиды

Ингаляционные глюкокортикостероиды являются наиболее эффективными и пасными противовоспалительными препаратами. В отличие от системных глюко| коидов, они оказывают преимущественно меелтюе противовоспалительное и при применении низких и средних суточных доз практически не дают системны бочиых эффектов. В настоящее время ингаляционные глюкокортикоиды йене \\ в качестве базисных противовоспалительных лекарственных средств для длител лечения больных БА, а также в комплексной терапии обострений заболевания 11 следует помнить, что препараты не обладают прямым действием на тонус гладко кулатуры бронхов и самостоятельно не купируют бронхоспазм. Роль ипгаляци глюкокортикоидов в купировании обострений БА заключается, прежде всего, в бы восстановлении функциональной активности (Зг-адренорецепторов, снижении пар пой сосудистой проницаемости, уменьшении отека слизистой бршгхов и их гипер тивности.

Выше было сказано, что ингаляционные глюкокортикоиды обладают весьма ным местным противовоспалительным эффектом при незначительных и клип незначимых системных побочных реакциях. Включение ингаляционных глю коидов в комплексную базждгую терапию Б А способствует стабилизации г больных, уменьшению частоты астматических приступов, улучшению по функции внешнего дыхания, а также уменьшению потребности в Рг-адреиомп Кроме того, регулярное лечение ингаляционными глюкокортикоидами нередко ляет уменьшить суточные дозы или вообще отказаться от применения системных костероидов, если они были назначены ранее.

В настоящее время в клинической практике используются следующие ин пые глюкокортикоиды:

• беклометазон дипропионат;. будесонид;

• триамсииолона ацетоиид;. флунизолид;

• флутиказопа пропионат.

Беклометазон дипропионат (бекотид) один из наиболее распространен и ционных глюкокортикоидов 1 поколения. Используется в основном в составе комплексной терапии больных БА. При легком и средпетяжелом течении БА J применяют в суточной дозе 400-800 мкг в сутки (в 2-4 приема). Использовав] высоких доз бекотида может сопровождаться умеренно выраженными спс побочными эффектами.

Флинисолид (ишакорт) обладает высоким сродством к глюкортикоидным рам и практически не оказывает влияния на гипоталамо-гипофизарно-иадпоч систему. Тем не менее ипгакорт проявляет умеренно выраженную мипераломо] ную активность.

II отличие от беклометаэоиа дипроиноиата, флуиисолид представляет собой биол< И »мп |,ц актипиый препарат и поэтому начинает лсипппг сраау после его введения и р| ннп iM Рекомендуемая суточная доза для ВЗрОСЛШ составляет I МГ В сутки (по 2 идо; Иром н вечером).

hi/ih'iтик) препарат пролонгированного действия, обладающий более hi.icoki

й|..|н i i тмим (1,ю, ч (.*м препараты I поколения. За счет низкой биодоступности препаря 11 1 > I '>",.) число системных побочных эффектов сведено к минимуму. Бекотид обла/ьн ОЧнп. высокой местной противовоспалительной активностью, в 1,6-3 раза превышал ни (I га кому ю бекламетазона дипроппоната.

Препарат выпускается в форме дозированного ингалятора (по 50 и 200 мкг неимущ, рбоха iepa, распыляющего мельчайшие частицы порошка будесопида. И< полп.тп •п.. ivpiioxa.-iepa способствует лучшему проникновению препарата в мелкие бронх бьясняет его высокую эффективность.

Триамсинолона ацетпонид (азмакортп) также относится к эффективным нигалятни Пмм i -иококортикоидам, однако в России меньше распространен, чем бекломета|| Hk будесопид. Обычно используют суточную дозу 600-800 мкг. распределен!!) В I 1 приема

Флутиказона пропионат (фликсатид) является наиболее эффективным и безООД IH.im ингаляционным глюкокортикостероидом. Сродство фликсатида к глюкокорпи i ■ЦЫМ рецепторам в 3 раза превышает таковое будесопида. Препарат обладает мши Mi ц.ными системными эффектами из-за своей крайне низкой биодоступпости. В < ВЯ I ш им та часть иигалируемой дозы, которая проглатывается и попадает в кишечпп Почт не абсорбируется в нем и не попадает в общий кровоток. Риск системных иобо¹ in i\ реакций появляется лишь при использовании очень высоких суточных доя преп, ига (1800-2000 мкг в сутки), тогда как обычные терапевтические дозы для лечеин пи кпх н среднетяжелых форм БА составляют 400-800 мкг в сутки.

Щюшште: Флутиказона пропионат (фликсатид) на сегодняшний день является оптимально вюляционным глюкокортикоидом, используемым для лечения больных БА. Препарат отличает) Всокой противовоспалительной активностью и почти полным отсутствием системных побочн! ов при использовании обычных терапевтических доз препарата (400-800 мкг в сутки)

При назначении больным БА длительной противовоспалительной терапии ипгатт ионными глюкокортикоидами следует, прежде всего, учитывать тяжесть течения аа< "к в.п 1ия и фармакокинетические особенности описанных препаратов. Легкие формы течения БА хорошо контролируются сравнительно невысокими;\< | N мп побого ингаляционного глюкокортикоида (200-400 мкг в сутки).

жнпшните: Ингаляционные глюкокортикоиды должны использоваться у больных бронхиальм< (мгтмой не только при тяжелом и среднетяжелом течении заболевания, но и на его ранних стад1 в*, что в большинстве случаев позволяет приостановить дальнейшее прогрессирование octmi их случаях целесообразно использовать низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидс рОО-400 мкг в сутки), что практически исключает развитие у больных БА системных побочнь •ффектов и осложнений лечения.

При среднетяжелом течении астмы применяют более высокие дозы ипгаляциопны глюкокортикоидов — 800-1000 мкг в сутки. При этом для ингаляций гормональны средств целесообразно использовать спейсер или пебулайзер, что способствует пост Кению глюкокортикоидов в дистальные отделы воздухоносных путей, повышению щ фгктивности противовоспалительной терапии и снижению абсорбции препаратов в pi тоглотке и крупных бронхах. Кроме того, следует обращать внимание на регулярно* l применения ингаляционных кортикостероидов в течение дня, независимо от состоит i больного, частоты и выраженности дыхательного дискомфорта или приступов удушья

При тяжелом течении заболевания часто возникает необходимость в иазнач! ми высоких суточных доз глюкокортикоидов (1600-2000 мкг в сутки), желательно с пом. щыо небулайзера. В этих случаях нередко приходится комбинировать ингаляции ГЛЮКИ кортнкоидов с приемом системных пероральпых препаратов. При применении болывп

суточных доя ингаляционных глю10Э1Юртикопщов полосообра.пю использовать фл] I

ЗОЙа пропиопат (фликсатид), при Применении которого риск ВОЗИИКН0Ве!!ИЛ систгмп

побочных эффектов и осложнений минимален.

Длительность применения ингаляционных глюкокортикоидов определяется, и ре всего, тяжестью течения заболевания и скоростью обратного развития симптомов 1> У больных со средиетяжелым течением заболевания Лечение относительно высоки; дозами ингаляционных глюкокортикоидов продолжают до нормализации пли улучшен показателей ФВД и купирования клинических симптомов обострения БА. В после, щем возможно уменьшение суточных доз препаратов.

По мнению многих исследователей у больных с легким течением БА спил, и гииерреактивпости бронхов и стабилизация клинических проявлений заболевания I ступает в среднем через 3 месяца непрерывной терапии ингаляционными глюкоко] концами (И.М. Кохаиовский, 1995). Больным со средиетяжелым и тяжелым течепи БА требуется от 9 до 15 месяцев регулярного лечения ингаляционными глюкокортикг дами для достижения ремиссии заболевания и улучшения показателей функции пне него дыхания (О.А. Суточпикова, 1997; A.J. Woolcoch, 1988).

Местные побочные эффекты ингаляционных глюкокортикоидов. При длительй применении ингаляционных глюкокортикоидов у части больных могут развиват местные побочные эффекты:

• кандидоз в полости рта и глотки;

. нарушение функции голосового аппарата (дисфония);

. кашель.

Развитие этих осложнений зависит от ежедневной дозы ингаляционного глюкой тикоида и частично от кратности ингаляций.

Охриплость голоса (дисфония) — наиболее частое осложнение ингаляционной Щ пип. Оно развивается у 1/3 больных БА, получающих лечение ингаляционными глю." кортикоидами. Дисфонию связывают обычно с развитием локальной стероидной мной тии мышц, контролирующих напряжение голосовых связок. Кроме того, имеет значен" неспецифическое раздражение голосовых связок фреоном, содержащимся в дозиров: пых аэрозольных ингаляторах в качестве газа-вытеснителя (О.А. Суточпикова, 19& Развитие этого осложнения зависит от суточной дозы ингаляционных глюкокортнко дов. После отмены препарата, как правило, происходит полное восстановление функц голосового аппарата.

Орофарипгеальный кандидоз развивается у 5-30% больных Б А, получающих ни ционные глюкокортикоиды. Последние, как известно, подавляют защитные фуп пейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, что приводит к росту дрожжевых ipn рода Candida. Частота возникновения каидидоза ротоглотки также коррелирует с С пой дозой препарата и кратностью его применения.

Кашель обусловлен раздражающим действием различных веществ, входящих став ингалируемого аэрозоля. Кашель чаще встречается при применении дозиропап аэрозолей ингаляционных глюкокортикоидов.

Отмена ингаляционных глюкокортикоидов. Резкая отмена ингаляционных глюка тикоидов у больных БА, как правило, сопровождается возникновением рецидива зав

вания, причем у половины больных признаки обострения астмы появляются в п................................

10 дней от момента отмены ингаляций, а у остальных больных — в течение 1,5-2 ме (J-H- Toogaod, 1990). В то же время снижение дозы ингаляционных глюкокортнко до 400 мкг в сутки сопровождается отрицательной динамикой только у 26% БА (Т. Haathela et al., 1994).