Подавление иммунного ответа

Подверженность бактериальным, вирусным и паразитарным инфекциям

Системные глюкокортикостероиды

В терапии больных БЛ используются глюкокортикоиды, максимально лини-минералокортикоидной активности (иредпизолоп, метилпредпизолои, реже дгм тазоп, триамсинолои, бетамезоп). Наибольшее распространение в клинической пра ке получил предпизолон, обладающий очень высоким сродством к глюкокортикои | рецепторам и считающийся общепризнанным стандартом глюкокортикоидпой 'repaid

Метилпредпизолоп и Т1)иамсииолоп обладают более высокой протиновосши I

активностью. По сравнению с преднизолоном эти препараты меньше влияют на по-кишечный тракт и нервно-психическую сферу, что позволяет назначать их у бол? с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, у психич нестабильных больных и пациентов с избыточной массой тела (Ю.Б. Белоусов, В.В. ' >м повский, 1996).

Дексамегазон практически лишен минералокортикоидной активности и ие ны'лц желудочно-кишечных расстройств, хотя обладает меньшей эффективностью в терапии I

Парентеральное (внутривенное) введение системных глюкокортпкопдов испол ется, как правило, в экстренных ситуациях — при тяжелом обострении БЛ, разв| астматического статуса, а также для купирования быстро развивающихся аллергичад реакций. В этих случаях обычно используют большие дозы предпизолоиа пли № иредиизолона и др. (до 300-400 мг в сутки и больше). В тяжелых случаях иримеия пульс-терапия метнлпреднизолоиом (внутривенные ипфузин по 1000-1200 обладающие особенно высокой эффективностью. Хотя парентеральные глюкоко костероиды ие оказывают прямого влияния иа тонус гладкой мускулатуры брад они способствуют быстрому (в течение 1-2 ч) уменьшению сосудистой промни,к сти, устраняют функциональную блокаду бгадреиорецепторов и тем самым иовыШ эффективность бронхолитиков, назначаемых больным одновременно с глюкоко] стероидами.

Следует отметить, что парентеральное лечение глюкокортикоидами не щи hi к снижению выработки ЛКТГ и к развитию иадпочечииковой недостаточпостп.

Короткие курсы пероральных глюкокортикоидов. Учитывая большое колич побочных эффектов и осложнений длительной терапии глюкокортикоидами, при л нии больных БЛ желательно использовать короткие курсы стероидной терапии, щ рые назначаются обычно в период обострения астмы. Продолжительность корит курсов стероидной терапии не превышает 5-7 дней. Доказано, например, что прим ние системных глюкокортикоидов способствует более быстрому купированию обос пий БА, увеличивает продолжительность последующей ремиссии и снижает смсртП больных с астматическим статусом (Б.И. Шмушкович, 1997; Younger et al., 1987).

Столь непродолжительное применение системных глюкокортикоидов, как пра ие приводит к снижению АКТГ и развитию иадпочечииковой недостаточности. Поэ прием препаратов можно прекратить сразу, не прибегая к постепенной стуиеп их отмене (см. ниже).

В зависимости от тяжести обострения БА пероральные глюкокортикоиды пази ежедневно в дозе 20-30 мг предпизолоиа в сутки (16-24 мг метилпреднизолоиа в и больше. Обычно 3/4 или 2/3 суточной дозы принимают в 6-7 ч утра, а оставите или 1/3 суточной дозы — в 12-13 ч дня. Такая схема назначения пероральных кокортикоидов соответствует физиологическому циркадпому ритму продукции генных гормонов. Напомним, что максимальная концентрация кортизола у т определяется в 7-8 ч утра, а минимальная — в 23-24 ч. Описанная схема приема кортикоидов позволяет существенно уменьшить степень и продолжительность ния функции гипофиза и надпочечников экзогепио вводимыми глюкокортикои

В противоположность этому, равномерное назначение пероральных глюк коидов в течение дня или применение препаратов с пролонгированным л< щ (дексамстазоиа, беклометазона), когда концентрация экзогенных глюкокорти в крови поддерживается в течение длительного времени, приводит к существ подавлению функции гипофиза и надпочечников даже при назначении к курсов гормональной терапии.

н iii пользовании коротких курсов системных глюкокортикоидов воаможны

днщан ГИПсрГЛИКемИЯ. ПОВЫШвНИв аппетита, задержка ЖИДКОСТИ) артериальная ■ейзни. Однако острые ЯЗВЫ желудка и кишечника, остсопороз пли агеитичесын

KHi..... гей, синдром И цен ко- Кушиига и другие побочные эффекты при ироиеде

| Щ.... СИХ курсов кортико(тероидпои терапии обычно не разминаются.

тигельная терапия системными глюкокортикостероидамн. У больных с тяже 1ЫМ нем па и частыми (более Зраз в год) обострениями заболевания нередко прихо Переходить на длительную оазисную терапию пероральными глюкокортикоидами иипями для назначения которых служат: 1) невозможность достижения скип щ Ческой ремиссии другими способами медикаментозного и немедикаментозном и 2) резкое снижение трудоспособности и качества жизни больных (Б.А. Сидо i 1974). Мри атом необходимо назначать минимальные эффективные дозы глюко „Коидон, И этих случаях чаще всего назначают нредпизолоп или метилпредиизОЛОП • us короткого периода полураспада, минимальной мепералокортпкопдпой ИИоети, ограниченного действия на желудочно-кишечный тракт, ЦНС и скелет Н ¹ кулатуру.

И более тяжелых случаях заболевания используется традиционная схема ежедневно р щшема глюкокортикостероидов, естественно, с учетом циркадиого ритма секреции пенных гормонов — 3/4 или 2/3 суточной дозы в 6-7 ч утра, а оставшиеся 1/4 или Mi. viочной дозы в 12-13 ч.

Г. последние годы для длительной противовоспалительной терапии все чаще mm mi. |fyiin так называемую интермиттирующую схему приема пероральпых глюкокорТИ Ьин щи, согласно которой стероидные гормоны принимают не ежедневно, а через деш, При необходимости в дни приема препарата назначается двойная доза глюкокортикои ftt.и i а 1ыш'рнирующая схема). Главным преимуществом иптермиттирующей и аЛЬТврИИ у... in п схем приема препарата является менее продолжительное угнетение гипотала

Mi...... |физарио-падпочечииковой системы и, соответственно, меньший риск разниiиз

цр.нпекч кой иадпочечииковой недостаточности. Тем не менее назначение описанных №«'М прерывистого приема системных глюкокортикоидов возможно далеко не у ВСВЭ • пых НА: при тяжелом течении заболевания врач, как правило, вынужден назначать h)t,i нщнопный ежедневный прием стероидных гормонов.

Отмена системных глюкокортикоидов. Серьезной проблемой длительной гераиии

мн Н 'мпыми глюкокортикоидами является отмена стероидных гормонов. Известно.................................

г н,|>| отмена этих препаратов, угнетающих функцию гипофиза и надпочечников, при ни ни к развитию хронической иадпочечниковой недостаточности. Снижение секреции I ЛК IT и кортизола происходит даже в тех случаях, когда длительность приема стероид ИЫ\ гормонов лишь немногим превышает 7-10 дней. Причем степень угнетения ГИН0 фи i.ipiio-иадпочечииковой системы и, соответственно, выраженность иадпочечииковой in 11х'таточпости зависит от общей длительности гормональной терапии и суточной дозы системных глюкокортикоидов. Кроме того, резкая отмена системных корты» п бондов закономерно сопровождается обострением основного заболевания, — бропхпаль Ной астмы.

Учитывая все вышесказанное, при отмене системных глюкокортикоидов у больных, длительно получавших гормональную терапию, необходимо придерживаться следую щпх наиболее общих рекомендаций (Ю.Б. Белоусов, В.В. Омельяновский, 1996):

t. Если суточная доза длительного курсового лечения стероидными гормонами состав ляла от 20 до 40 мг предиизолоиа в сутки (или, соответственно, 12-32 мг метйЛНре I иизолопа) в сутки, прерывистое снижение дозы препарата не должно превышать 2,5-5 мг предиизолоиа (2-4 мг метилпредпизолона) каждые 3-7 дней, вплоть до достижения так называемой физиологической нормы кортикостероидов (10-15 Ml предиизолоиа или 8-12 мг метилпредЕшзолона в сутки). Причем, чем ниже суточная доза принимаемого препарата, тем больше должно быть время между очередным

уменьшением дозы гормонов. Считается, что такое постепенное медленное сииже..........................

суточной дозы стероидных гормонов способствует некоторому восстановлению функциональных возможностей гипоталамо-гипофизарио-иадпочечииковой сакле мы и уменьшению проявлений иадпочечииковой недостаточности.

2. Если суточная доза системных глюкокортикоидов при пронеденин д.ппел

курсов лечения превышала 40 МГ предни.шлоиа в сутки (32 мг метили ре,........................... I

в сутки), возможно более быстрое снижение дозы (5-7,5 МГ каждые 5 -7 д вплоть до уровня 40 мг предиизолоиа. В дальнейшем отмена препарата пронс так же как это описано выше.

3. Снижение дозировки и отмена принимаемых внутрь системных глюкокортиК! у больных БА должна проводиться только иа фоне назначения ингаляцией стероидных препаратов или увеличения их суточной дозировки. Иигаляциой глюкокортикоиды следует назначать не менее чем за 7-10 дней до начала сии дозы пероральных глюкокортикоидов. В большинстве случаев это позволяет f предить рецидивы БА, развивающиеся на фоне отмены системных глюкокортйКЯ

4. Отмена системных глюкокортикоидов или снижение их дозировки должно QI ствляться только при стабильном течении основного заболевания и 0Т(признаков обострения БА.