Клиника инфаркта миокарда

Клиническое течение ИМ во многом определяется локализацией и обширностью некроза сердечной мышцы.

Крупноочаговый ИМ представляет собой типичную классическую форму ИМ, при котором обширные некротические изменения захватывают все слои мышцы сердца.

Типичное течение ИМ включает 5 периодов:

1. Продромальный период, или период предвестников («предынфарктное состояние»). В зарубежной литературе ему соответствует термин «нестабильная стенокардия». Продолжается он от нескольких минут до 30 суток. Для данного состояния выделяют: а) впервые возникшую стенокардию; б) прогрессирующую стенокардию; в) постинфарктную стенокардию. В этом периоде заболевания могут отмечаться динамические изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии или повреждении сердечной мышцы, однако примерно у 30 % больных патологические признаки на ЭКГ отсутствуют.

2. Острейший период. Продолжается несколько минут или часов от начала ангинозного статуса до появления признаков некроза сердечной мышцы на ЭКГ. В этом периоде по основным клиническим проявлениям заболевания различают следующие варианты ИМ, описанные впервые в мире Образцовым и Стражеско:

· ангинозный (Status anginosus),

· астматический (Status asthmaticus),

· абдоминальный (Status gastralgicus),

· цереброваскулярный,

· аритмический,

· малосимптомный (безболевой).

Самый частый вариант дебюта ИМ - ангинозный - проявляется тяжелым болевым синдромом (в 95 %). Больные описывают возникновение боли как сильное сжатие, сдавление, тяжесть. Боль воспринимается как «кинжальная», раздирающая, жгучая.

Локализация ангинозной боли - обычно за грудиной в глубине грудной клетки, реже в левой половине грудной клетки.

Иррадиирует ангинозная боль, как правило, в левую лопатку, плечо, предплечье. Чаще, чем при стенокардии, боль широко отражается в обе лопатки, оба плеча, шеи.

Начало ангинозной боли при ИМ - внезапное, часто в ночные или предутренние часы, длительность несколько часов.

Продолжительность боли при переднем ИМ обычно больше, чем при локализации некроза на нижней стенке.

Окончание боли. Повторный сублингвальный прием нитроглицерина не купирует ангинозную боль при ИМ. Снижается только наркотическими препаратами.

3. Острый период. Соответствует окончательному формированию очага некроза. Продолжается около 10 дней. Ангинозная боль с окончанием некротизации стихает и если возникает вновь, то лишь в случаях рецидива ИМ или ранней постинфарктной стенокардии. На 2-4-е сутки возможно появление перикардиальной боли, связанной с развитием реактивного асептического воспаления перикарда - эпистенокардического перикардита. В этом периоде появляются признаки резорбции некротических масс и асептического воспаления в тканях, прилежащих к зоне некроза. Через несколько часов от начала заболевания возникает лихорадочная реакция (38,5 °С). Появляется нейтрофильный лейкоцитоз (10x10⁹/л - 12x10⁹/л), который снижается к 7-м суткам. Постепенно нарастает СОЭ. В литературе это описано как феномен перекреста. В крови повышается активность ряда ферментов: креатинфосфокиназа (КФК) и его MB - фракция, лактатдегидрогиназа (ЛДГ) первый и пятый изоэнзим (ЛДГ₁, и ЛДГ₅), аминотрансферазы (АЛТ и ACT), тропонин Т. Наиболее кардиоспецифичным являются: MB - КФК, который повышается уже спустя 3 часа от момента ИМ, и тропонин Т, также повышающийся спустя 2-3 часа от ИМ.

При обширных ИМ активность ферментов может возрастать во много раз выше нормы, например, КФК - в 20-30 раз, ACT - в 10 раз.

Нередко наблюдается гипергликемия, а также нарушение соотношений белковых фракций крови (уменьшение альбуминов и повышение глобулинов).

На ЭКГ сохраняется картина монофазной кривой, характерные для ИМ изменения сегмента ST, зубцов Т и R.

При аускультации тоны сердца приглушенные, ритм галопа можно выслушать. Систолический шум - как проявление недостаточности миокарда, выслушивается на верхушке сердца. При перикардите обнаруживается шум трения перикарда.

4. Предострый период. Длится около 2 мес. Этот период более благоприятен, чем предыдущие, т.к. основные осложнения, обуславливающие высокую смертность при ИМ, развиваются, как правило, в 1-е сутки болезни. В этот период у большинства боли в области сердца отсутствуют. Проявление сердечной недостаточности уменьшаются, хотя могут сохраняться и нарастать. Нарушения ритма встречаются гораздо реже - у 35-40 %. В этот период исчезает тахикардия, в ряде случаев перестает выслушиваться систолический
шум. Постепенно исчезают проявления резорбционно-некротического синдрома. К концу первой недели температура нормализуется. Если этого не происходит, следует думать о присоединении осложнений – пневмонии, тромбоэндокардита, синдрома Дресслера.

Лейкоцитоз постепенно снижается и концу первой недели нормализуется количество лейкоцитов, вновь проявляются эозинофилы. Содержание сахара в крови нормализуется в течение нескольких дней после развития ИМ. Активность КФК уменьшается к 3-му дню, ЛДГ₅ - к 10-14 дню, ACT - к 3-5 дню нормализуется. На ЭКГ отмечается характерная динамика.

5. Постинфарктный период - время полного рубцевания очага некроза и консолидации рубца. В этот период происходит адаптация сердечно-сосудистой системы к новым условиям функционирования, характеризующимся выключением из сократительной функции определенного участка миокарда.

Наиболее частые осложнения - это нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность. На ЭКГ обнаруживаются признаки сформировавшегося рубца.