Экстрасистолия
Экстрасистолия – это преждевременное внеочередное возбуждение и сокращение сердца и его отделов. Импульс возбуждения обычно исходит из различных участков проводящей системы миокарда. Экстрасистолия одно из самых частых нарушений ритма сердца и может встречаться как у здоровых, так и при заболеваниях.
Основные причины экстрасистолии:
- органические поражения сердца (кардиты, кардиосклероз, миокардиопатии и др.);
- функциональные нарушения (соматические и инфекционные заболевания, вегето-сосудистая дистония, метаболические нарушения миокарда и др.).
При описании экстрасистол (ЭС) используются следующие понятия.
В зависимости от места возникновения импульсов для преждевременных сокращений ЭС делятся на группы: суправентрикулярные ( предсердные и из атриовентрикулярного соединения ) и желудочковые.
|
|
Различают ЭС единичные и множественные (более 5 ЭС за 1 минуту.
Если 3 и более ЭС следуют подряд, говорят о групповой экстрасистолии.
Экстрасистолы могут быть случайные и периодические (аллоритмия) – чередование ЭС и нормальных сокращений. Выделяют:
- бигеминию – после каждого нормального сокращения следует ЭС;
- тригеминию – после каждых 2-х нормальных сокращений следует ЭС или после каждого нормального сокращения следуют подряд две ЭС;
- квадригеминию – после каждых 3-х нормальных сокращений следует ЭС или после каждого нормального сокращения следуют подряд три ЭС и т.д.
- По времени появления различают ранние (комплекс QRS экстрасистолы наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса) и поздние
Между основными и экстрасистолическими сокращениями сердца имеются фиксированные временные взаимоотношения, которые проявляются на ЭКГ наличием интервала сцепления и компенсаторной паузы. ( рис.22 )
Рис.22 Интервал сцепления и компенсаторная пауза при экстрасистолии
Интервал сцепления – предэкстрасистолический интервал. Он измеряется при предсердных ЭС от начала зубца P основного ритма до начала зубца P экстрасистолы; при атриовентрикулярной и желудочковой экстрасистолии – от начала комплекса QRS основного ритма до начала комплекса QRS ЭС. Интервал сцепления укорочен по сравнению с интервалом PP (RR) основного ритма.
|
|
Компенсаторная пауза – это интервал от начала экстрасистолического комплекса до начала следующего за ним сердечного цикла основного ритма. Он удлинён по сравнению с интервалом RR (РР) основного ритма. Различают неполную и полную компенсаторную паузу.
Неполная компенсаторная пауза чуть больше обычного интервала РР (RR) и отмечается при предсердных и из атриовентрикулярного соединения ЭС.
Полная компенсаторная пауза регистрируется при желудочковых ЭС. Для нее характерно, что сумма интервала сцепления и компенсаторной паузы равна удвоенному интервалу RR основного ритма.
ЭС с одинаковым интервалом сцепления и одинаковой формы в одном ЭКГ-отведении называются монотопными. Они исходят из одного эктопического очага. При регистрации ЭС, отличающихся друг от друга по форме, с различными интервалами сцепления, говорят о политопных ЭС. Они обусловлены функционированием нескольких эктопических очагов, находящихся в различных участках проводящей системы.
Суправентрикулярная экстрасистолия
Основные электракардиографические признаки суправентрикулярной экстрасистолии ( рис.23 ):
1. Преждевременное внеочередное сокращение сердечной мышцы в виде появления внеочередного предсердножелудочкового комплекса на ЭКГ в виде положительного или отрицательного экстрасистолического зубца P (зубец Р может отсутствовать) и следующего за ним неизмененного комплекса QRST
2. Компенсаторная пауза.
Рис.23 Суправентрикулярная экстрасистолия
Желудочковая экстрасистолия
Общие электрокардиографические признаки желудочковой экстрасистолии ( рис.24,25 ):
1. Преждевременное внеочередное появление экстрасистолического измененного желудочкового комплекса QRS.
2. Перед желудочковой экстрасистолой отсутствует зубец P.
3. Значительное уширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS, увеличение его вольтажа.
4. Сегмент ST и зубец T экстрасистолы дискордантны (разнонаправлены) направлению основного зубца комплекса QRS, сегмент ST может вообще отсутствовать.
5. компенсаторная пауза.
Рис.24 Желудочковая экстрасистолия
О происхождении желудочковых ЭС обыч но судят по ЭКГ в грудных отведениях.
ЭС из левого желудочка: ЭКГ в правых грудных отведениях похожа по форме на блокаду правой ножки пучка Гиса, т.е. экстрасистолический комплекс QRS в отведениях V1, V2 в основном представлен зубцом R, а в отведениях V5, V6 доминирующим зубцом является S.
ЭС из правого желудочка: ЭКГ в левых грудных отведениях похожа по форме на блокаду левой ножки пучка Гиса, т.е. в отведениях V5, V6 доминирует зубец R, а в отведениях V1, V2 – зубец S.
При анализе стандартных отведений используют следующие признаки. Для ЭС из левого желудочка характерно доминирование зубца R в III отведении и зубца S – в I. Для ЭС из правого желудочка характерно доминирование зубца R в I отведении и зубца S – в III.
Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия (ПТ) – это приступообразное резкое учащение сердечных сокращений продолжительностью от нескольких секунд до нескольких часов или даже суток. Приступ начинается и заканчивается, как правило, внезапно, после чего на ЭКГ регистрируется компенсаторная пауза. Приступы ПТ могут повторяться. Сердечный ритм при ПТ в большинстве случаев правильный. Это состояние можно рассматривать как «экстрасистолический ритм» - многократно повторяющиеся экстрасистолы, так как механизмы экстрасистолии и ПТ аналогичны.
|
|
Импульсы возбуждения исходят из эктопического очага, расположенного в любом участке проводящей системы, поэтому различают суправентрикулярную и желудочковую форму ПТ). Для суправентрикулярнойПТ характерны «узкие» комплексы QRS неизмененной формы. Отличием желудочковой ПТ является деформация и уширение комплексов QRS («широкие» комплексы).
Рис.26 Варианты суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии
Электрокардиографические признаки суправентрикулярной ПТ ( рис.26 ):
1. Частота сердечных сокращений увеличена от 160 до 250 в минуту.
2. Интервалы RR укорочены, но стабильны, т.е. сохраняется правильный ритм.
3. Зубцы P не изменены (если эктопический источник находится рядом с синусовым узлом) или деформированные, низкие по амплитуде (более низкое расположение эктопического источника), двухфазные, отрицательные.
4. Комплексы QRS не изменены, «узкие». Количество зубцов P такое же, как и комплексов QRS.
5. Зубцы P наслаиваются на зубцы T и деформируют их.
Электрокардиографические признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии:
1. Частота сердечных сокращений несколько меньше, чем при суправентрикулярной форме.
2. Комплексы QRS деформированы, «широкие» с дискордантным расположением интервала ST и зубца T (напоминает желудочковую ЭС).
|
|
3. Интервал RR укорочен, но сохраняется правильный ритм.
Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии относится к ургентным нарушениям ритма, т.к представляет непосредственную угрозу жизни и требует неотложных лечебных мероприятий
Рис. 27 Желудочковая пароксизмальная тахикардия