История настоящего заболевания

Схема клинического исследования больного

На кафедре Пропедевтики внутренних болезней

ПРЕДИСЛОВИЕ

Первым этапом диагностики является врачебное исследование больного, которое проводится строго по определенному плану: вначале - расспрос больного, отмечаются основные (ведущие) и общие жалобы, выясняется история развития настоящего заболевания, история жизни больного. Умение правильно расспросить больного дается не сразу. Это искусство врача. Необходимо отметить, что уже на основании методически правильно проведенного расспроса врачу во многих случаях становится ясен характер заболевания, причины его возникновения, особенности течения, факторы, способствующие возникновению осложнений, а также многие другие моменты, крайне важные для диагностики и прогноза.

Далее проводится общий осмотр, детальное исследование больного по системам (дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д.).

На основании данных клинического исследования больного устанавливается предварительный диагноз и намечается план дальнейших лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для установления полного клинического диагноза.

Все данные клинического исследования больного заносятся в историю болезни, куда затем вносятся результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Методически правильно, в определенной последовательности провести клиническое исследование больного можно будет с помощью этой схемы истории болезни.

• Фамилия, имя и отчество больного.
• Возраст.
• Пол.
• Семейное положение.
• Место работы.
• Выполняемая работа или должность (профессия) (если больной на пенсии, то необходимо указать профессию до выхода на пенсию, если больной инвалид -нужно указать группу инвалидности).
• Домашний адрес.
• Время поступления в клинику (год, месяц, число, часы, минуты).

РАССПРОС

Жалобы больного при поступлении в клинику.

Сначала нужно перечислить и подробно описать ведущие жалобы, т.е. те, которые с большей вероятностью указывают на поражение той или иной системы организма или определяют тяжесть состояния.

Затем перечисляются остальные, так называемые общие жалобы.

История настоящего заболевания.

В этом разделе истории болезни необходимо изложить последовательность развития заболевания от момента появления начальных признаков болезни до первого дня курации. В случае хронического заболевания, имеющего длительную историю, важно дать полную картину его течения с подробным описанием (в хронологическом порядке) динамики процесса: его периодичность, сезонность или непрерывный, нарастающий (прогрессирующий) характер; последовательность появления жалоб и их динамику. Причем, очень важным является выяснение срока начала болезни (так например, у больного, страдающего ревматическим пороком сердца, началом заболевания считается ни дата установления диагноза порока сердца, а имевшие место перенесенные ангины или поражение суставов (если они, конечно, имели место).

В случае госпитализации (в прошлом) необходимо указать проводившиеся диагностические и лечебные мероприятия, динамику состояния больного во время стационарного лечения, применяемые медикаменты, их эффективность, диагноз при выписке, а также результат лечения (состояние больного улучшилось, ухудшилось, осталось без изменения). При повторных госпитализациях важным являются не только их даты, но и состояние больного (имеются в виду его жалобы, приведшие к стационарному лечению). Если заболевание привело к инвалидности, необходимо указать дату ее получения.

Особенно подробно необходимо остановится на вероятной причине последнего ухудшения состояния больного, приведшей к настоящей госпитализации в клинику или вынудившей обратиться к врачу.