Клинический диагноз

Клинический диагноз выставляется в течение первых трех дней стационарного лечения после получения результатов исследования и консультации специалистов. Формулируется строго в соответствии с общепринятыми классификациями. Обоснование клинического диагноза целесообразно описать по следующему примерному плану:

- привести ссылку на обоснование предварительного диагноза;

-провести анализ результатов дополнительного обследования, консультаций специалистов и наблюдения в стационаре;

-указать изменения в диагнозе после проведенного обследования(если таковые имеются);

-аргументировать отказ от ранее выставленного предварительного диагноза, если возникла такая необходимость.

Клинический диагноз включает:

-развернутый диагноз основного заболевания;

-осложнение основного заболевания;

-развернутый диагноз сопутствующего заболевания.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Необходимо определить реальные цели лечения данного больного: выздоровление, купирование обострения, улучшение прогноза заболевания. Назначенное лечение при этом может быть:

-этиологическое (коррекция или ликвидация причины болезни, факторов риска, триггеров);

-патогенетическое (воздействие на основные звенья патогенеза заболевания);

-симптоматическое (при неэффективности или невозможности указанных выше методов лечения).

Также необходимо назначение диеты, адекватного режима физической активности, ЛФК, санаторно-курортное лечение.

Необходимо избегать полипрагмазию, учитывать взаимодействие медикаментов, индивидуально подходить к каждому пациенту.

Все медикаменты даются в рецептурной латинской прописи.

ДНЕВНИК

Это ежедневная запись результатов исследования больного, включающая жалобы пациента, динамику проявлений болезни, результаты объективного осмотра. Также в дневнике необходимо отразить и обосновать новые назначения медикаментов, дополнительных методов исследования.

ПРОГНОЗ

Прогноз обоснован данными, полученными при исследовании больного, и включает:

--прогноз для здоровья (возможность выздоровления или улучшения течения хронического заболевания);

-прогноз для жизни (есть или нет угроза для жизни больного);

-прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность)