Общие понятия экономики здравоохранения

Профессор В.Н.Филатов

заведующий кафедрой социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава»,

главный специалист по вопросам экономики и управления здравоохранением

Комитета по здравоохранению Санкт–Петербурга

Общие понятия экономики здравоохранения

Экономика здравоохранения, представляя собой раздел экономики как единой науки, также изучает проблему распределения имеющихся ресурсов, но применительно к здоровью человека. Соответственно, она рассматривает распределение ресурсов между субъектами в сфере здравоохранения, оценивая интересы, цели, методы, средства, результаты для каждого из них, воспринимая охрану здоровья как определенный товар, обладающий конкретной спецификой.

В рамках этого представления можно выделить макроподход, который позволяет изучить обеспечение ресурсами и результаты их использования на уровне всего общества, выражающиеся в качестве и продолжительности жизни популяции, объемах национального дохода и т.п. С другой стороны, на уровне частных результатов деятельности конкретных субъектов и необходимых для этого ресурсах, экономика здравоохранения, используя микроподход, рассматривает субъекты системы как хозяйствующие единицы со всеми присущими им особенностями.

Естественно, что такое деление в значительной мере условно, поскольку, в реальности отделить деятельность конкретной структуры от общественно-значимых результатов достаточно сложно, но, тем не менее, если анализ проводится в практических целях, то методы избираются, исходя из возможностей микроподхода. Если же речь идет об академическом взгляде на проблему, то средства изучения должны согласовываться с арсеналом макроанализа. Применительно к целям данного изложения, в котором обсуждение экономики здравоохранения служит достижению чисто прикладной цели – рассмотрению экономико-управленческих механизмов в системе последипломного медицинского образования, целесообразен столь же утилитарный взгляд на проблему – микроподход с анализом экономики деятельности хозяйствующих субъектов.

С этих позиций система здравоохранения включает довольно значительное количество субъектов, имеющих собственные экономические и, неотделимые от них, социальные интересы и цели. Применительно к условиям правового поля Российской Федерации, в их числе можно назвать общество, государство, поставщиков ресурсов, покупателей, страховщиков, страхователей, получателей медицинской помощи, граждан, менеджмент и работников медицинских учреждений, и этим возможный перечь не исчерпывается. Часть этих субъектов может одновременно объединяться в одном физическом или юридическом лице, часть – никогда не меняет своего внешнего проявления, и такое многообразие форм весьма существенно усложняет проведение адекватного анализа. Тем не менее, при обращении к экономике хозяйствования принципиально важным оказывается вопрос о частном выражении субъектов, участвующих в конкретном случае в распределении и использовании ресурсов, и соответствующих интересах. Только с позиций критерия результативности, применяемого отдельным участником хозяйственной деятельности становится возможным понимание системы его предпочтений и путей достижения успеха в формировании дохода участников бизнес-цикла.

Так, например, гражданин, если он выступает как субъект системы обязательного медицинского страхования, является только ее получателем, и, соответственно имеет интерес в виде максимизации объема и качества помощи, совершенно не воспринимая такой характеристики как стоимость или затраты. Если же речь идет о платных услугах, то тот же гражданин, уже как иной субъект другой системы, старается минимизировать затраты при необходимой достаточности объема и качества.

Применительно к экономике здравоохранения понятия административного и рыночного пространства хозяйствования обладают тем же содержанием, что и в общем случае.

Административный подход в здравоохранении нашей страны сегодня все еще остается доминирующим, поскольку, подавляющая часть финансовых ресурсов распределяется через бюджетное или страховое финансирование в рамках обязательного медицинского страхования. Первый поток средств направляется в учреждения здравоохранения на основе полного нормативного планирования и возможностей свободного выбора здесь нет. Второй источник – страховые фонды ОМС – также фактически подчиняется правилам административного распределения, ибо цена на услугу формируется не в силу рыночного равновесия, а исходя из объемов имеющихся в реальности на территории финансовых средств.

Рыночный подход в здравоохранении в действительности присутствует только в рамках предоставления платных медицинских услуг, к совокупности которых относятся услуги за счет прямой оплаты гражданами, услуги в системе добровольного медицинского страхования и услуги по прямым договорам с предприятиями. Свободный выбор поставщика медицинской помощи, свободное ценообразование, лишь регулируемое в определенной мере государством, является признаками рыночных механизмов.

Конечно, когда речь идет о бюджетном финансировании и обязательном медицинском страховании, говоря об административном подходе, нельзя отрицать наличия некоторых элементов рыночных отношений. Например, государство, даже из бюджета нормативно финансируя медицинскую помощь в конкретном учреждении, в какой-то степени при этом и покупает ее, поскольку, выдвигает определенные требования к качеству и количеству товара – медицинской услуге, будучи, в принципе, (но только в принципе) способным избрать другого поставщика. К сожалению, в реальной жизни это практически невозможно, ибо, в нашей стране в этом случае государство в лице органа управления здравоохранением не только покупатель услуги, но и собственник учреждения, что соединяет в едином целом противоположные экономические интересы, и, соответственно, не позволяет отказаться от покупок даже при плохом качестве, а значит, и искусственно сохраняет рыночно неэффективного производителя.

С учетом всех этих обстоятельств, применительно к бюджетному и обязательно-страховому финансированию можно говорить о квазирыночных отношениях, по крайней мере, позволяющих применять методы управления, принятые в рыночных условиях, тогда как сущность подхода к распределению ресурсов все же остается в целом административной. В сфере же платных услуг устанавливаются действительно рыночные отношения, отвечающие всем основным требованиям к ним. Таким образом, рассматривая с экономических позиций систему здравоохранения страны в настоящее время вполне можно использовать понятия рыночного подхода при анализе взаимоотношений ее субъектов.