История болезни. (фамилия, имя, отчество больного, отделение, палата)

(фамилия, имя, отчество больного, отделение, палата)

Клинический диагноз:

Основное заболевание: __________________________________

_______________________________________________________

Осложнения: __________________________________________

Сопутствующие заболевания: _____________________________

_______________________________________________________

Куратор – студент _____________ курса

________ группы _________ факультета

__________________________________

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации с ____ по _________

ОБЩАЯ СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Место работы и должность

4. Домашний адрес.

5. Дата поступления в клинику.

6. Диагноз направившего учреждения.

7. Показания к госпитализации (экстренные, плановые)

I ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

II. ДАННЫЕ РАССПРОСА (АНАМНЕЗА)

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении в клинику (основные и второстепенные с их детализацией). К основным жалобам относятся те, которые являются важными симптомами основного заболевания, а к второстепенным – жалобы общего характера (слабость, потливость и т.д.) или связанные с сопутствующими заболеваниями.

В зависимости от поражения различных органов и систем жалобы могут быть следующими:

Система органов дыхания

Кашель:

1) сухой или с мокротой;

2) время появления кашля;

4) характер кашля: надсадный, лающий, болезненный и т.д.

5) условия появления и купирования кашля.

Мокрота:

1) количество;

2) ее отхождение;

3) характер, цвет и запах.

Кровохарканье:

1) интенсивность – прожилки или чистая кровь (ее количество);

2) условия появления.

Боли в грудной клетке:

1) характер боли;

2) локализация;

3) связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем и т.д.

4) иррадиация боли

Одышка:

1) характер одышки – инспираторная, экспираторная, смешанная;

2) условия возникновения (постоянная, при физическом напряжении и т.д.

Удушье:

1) приступы удушья – время и условия их появления;

2) продолжительность;

3) сопутствующие явления (кашель, свист в груди и т.д.);

4) эффективность применяемой терапии (какой именно).

Жалобы, связанные с аллергическими состояниями:

1) жжение, зуд кожи и слизистых;

2) высыпания на коже различного характера (крапивница и др.);

3) внезапный местный отек каких-либо частей тела;

4) зуд в носу, приступы чихания, заложенность носа, внезапный насморк с водянистыми выделениями;

5) зуд глаз, слезотечение, светобоязнь;

6) ощущение удушья, затрудненное свистящее дыхание;

7) причины появления вышеуказанных жалоб (контакт с различными аллергенами).