Содержание истории болезни

Введение.

История болезни, заполняемая, врачом представляет наиболее важный документ в его лечебной практике. Отражая состояние больного, план диагностических и лечебных мероприятий, динамику заболевания, история болезни одновременно является и научным и юридическим документом. Тщательно и аккуратно оформленная история болезни облегчает процесс клинического мышления и в то же время свидетельствует о его высоком уровне. Она способствует квалифицированному взаимодействию всех специалистов, принимающих участие в обследовании и лечении больного, позволяя так же контролировать его качество и эффективность.

История болезни это не просто перечисление того, о чем больной сообщил вам, и что вы выявили при физикальном обследовании, - это обобщение полученной информации, оценка ее значимости, представленная в виде ясного, подробного и логически связанного отчета. При оформлении истории болезни необходимо придерживаться определенных правил, соблюдение которых позволяет избежать многих диагностических, лечебных и юридических ошибок, тем более, что с дальнейшим развитием страховой медицины, в нашей стране, требования к оформлению истории болезни еще более возрастают.

Качество оформления истории болезни естественно зависит от уровня ваших знаний. Обучаясь в медицинской Академии, под контролем ассистента кафедры вы пишите учебные истории болезни, накапливая так необходимый вам опыт и навыки. Мы советуем вам относиться к оформлению таких историй болезни, не как к прихоти преподавателя, а как к творческому процессу. Используйте все свои практические и теоретические знания, полученные за время обучения, и не в коем случае не опускайтесь до простого, механического переписывания. Выполненная на цикле хирургии и проверенная ассистентом кафедры история болезни, кроме того, является этапом курсового экзамена, существенно влияя на итоговую оценку.

Для наиболее правильного оформления студенческой истории болезни на цикле хирургии мы рекомендуем вам внимательно ознакомиться с настоящим методическим руководством и всегда соблюдать необходимые правила ведения медицинской документации.

Содержание истории болезни

Традиционно история болезни состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет свое значение. С целью более объективной оценки выполненной вами работы на цикле «хирургии», мы предлагаем придерживаться следующих разделов:

1. Паспортная часть
2. Жалобы
3. Анамнез заболевания
4. Анамнез жизни
5. Данные объективного обследования
6. Локальный статус
7. Предварительный диагноз
8. Данные дополнительного обследования
9. Диагноз и его обоснование
10. Дифференциальный диагноз
11. План обследования и лечения
12. Предоперационный эпикриз
13. Протокол операции
14. Дневник
15. Этапный или выписной эпикриз

Каждый из разделов будет проверен и оценен ассистентом кафедры. Советуем обязательно учесть его замечания, ошибки и более не допускать их. Далее, на курсовом экзамене по хирургии, вам предстоит защита представленной истории болезни, где экзаменатор оценит соответствие ваших теоретических и практических навыков и знаний.