2015-05-27
922
Титульный лист студенческой истории болезни обязательно должен включать: ФИО куратора, номер группы, факультет, дату заполнения истории болезни.
А так же: ФИО ассистента, дату проверки, количество баллов и подпись ассистента.
Паспортная часть
Как правило, эти данные в истории болезни заполняет сотрудник приемного отделения. Однако врач должен уточнить все разделы анкетных данных. Например, профессия, место работы могут натолкнуть врача на мысль о возможности производственных вредностей: переохлаждение ног, как причина облитерирующего эндартериита, тяжелый физический труд – как возможная причина образования грыж, выпадения прямой киши и тд.
Обязательно проанализировать диагноз направившего учреждения. Вместе с тем он не должен сковывать мышление врача или мешать построению его собственного диагноза.
Необходимо помнить о правильной формулировке клинического и заключительного диагноза, включающего основное заболевание, его осложнения, и сопутствующие заболевания. Например: Острый гангренозный аппендицит, местный серозный перитонит, ИБС, Гипертоническая болезнь 2, СН 0, Варикозная болезнь, ХВН 0.
Не стоит забывать и о соответствии диагноза (осложнений и сопутствующей патологии) жалобам, анамнезу, данным обследования, на основании которых он и был сформулирован.
В паспортные данные следует включать следующие разделы:
ФИО
Дата и время поступления
Дата выписки
Пол
Возраст
Профессия и место работы
Место жительства
Диагноз при поступлении
Клинический диагноз
Диагноз при выписке (заключительный диагноз)
Дата и название операции
Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение)
Жалобы
Жалобы больного при поступлении включают основные, связанные с данным заболеванием и второстепенные, связанные с сопутствующей патологией. Кроме того необходимо учитывать и указывать их полную и развернутую характеристику.
Например боль. Следует указать: локализацию, характер (тупая, ноющая, колющая), интенсивность, иррадиацию, время появления, продолжительность, обстоятельства появления, связь с провоцирующими и облегчающими факторами.
Пример: жалобы на острые, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое надплечье, в течении 6 часов, после приема жирной пищи, не купирующиеся ношпой, повышение АД до 150 мм. рт. ст., наличие варикозного расширения вен нижних конечностей.
