Anamnesis morbi

История болезни

Куратор: студентка 503 группы

педиатрического факультета

Романица Анастасия

Сокуратор: студентка 503 группы

педиатрического факультета

Пехова Ксения

Иркутск, 2015

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

ФИО: Лапин Алексей Сергеевич

Дата рождения: 4.09.1995г. (18 лет)

Национальность: русский

Домашний адрес: Иркутская область, г. Шелехов, с. Баклаши

Место работы: не работает

Дата поступления в стационар: 26.08.2014

Кем направлен: ОГБУЗ ИОКТБ

Диагноз направившего учреждения: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого МБТ (+) IIА

Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада. МБТ (+) IIА. МЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу 1А гр. ДУ

Диагноз клинический заключительный:

Основной: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада. МБТ (+) IIА, МЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу 1А гр. ДУ

Осложнения: ДН II

Сопутствующий: Двусторонний сторонний хронический гайморит. Двусторонний хронический пиелонефрит, стадия неполной ремиссии, ХПН 0. Хронический простатит, ремиссия. Вертеброгенная люмбалгия.

ЖАЛОБЫ.

Жалобы при обращении к врачу: кашель со слизистой мокротой в небольшом количестве, снижение аппетита в течение двух месяцев, потеря массы тела на 4 кг, подъем температуры в течение месяца до 37,5 градусов, максимальная температура достигла 38,5 градусов и была однократной.

Жалобы при поступлении: обильное потоотделение, подъем температуры в течение месяца до 37,5 градусов.

Жалобы на момент курации: слабость, боль и неприятные ощущения в области послеоперационных швов.

ANAMNESIS MORBI.

Считает себя больным с июня 2014 года, когда в течение недели держалась субфебрильная температура тела (37,2 - 37,5 градусов), стал беспокоить сухой кашель и обильное потоотделение. В связи с нарушением самочувствия, обратился к врачу-терапевту по месту жительства в г.Шелехове, который установил диагноз внебольничной верхнедолевой левосторонней пневмонии неуточненной этиологии. Больной прошел комплексное противовоспалительное и антибактериальное лечение (точные препараты не помнит). Симптомы не уменьшались, температура однократно поднялась до 38,5 градусов. От 18.08.2014 года сделано рентгенологическое исследование органов грудной клетки. На обзорном снимке заподозрен был инфильтративный туберкулез. 26.08.2014 года больной направлен на уточнение диагноза в Иркутский областной противотуберкулезный диспансер, и после подтверждения диагноза там, госпитализирован.

На рентгенограмме от 26.08.11 обнаружены специфические изменения в области верхушки левого легкого. Назначена противотуберкулезная терапия: изониазид 0,6 в/м, рифампицин 0,45 в/м, пиразинамид 2 таб х 2 раза в день, этамбутол 1 таб х 2 раза в день, глюкоза 5 % 400 мл в/в капельно, карсил 1 таб х 3 раза в день, аэвит 1 таб х 3 раза в день, витамины В1, В6 в/м через день. Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Бактериоскопия мазка мокроты (метод люминесцентный)

26.08.14	27.08.14	1.09	20.09	26.09	29.09	30.09
МБТ выделена	МБТ выделена	МБТ выделена	МБТ выделена	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.

27.10	28.10	29.10	30.10	25.11	26.11	27.11	24.12	25.12
Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.

26.12	23.01.15	27.01.15	30.01.15
Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.

ОАК от 24.12.2014: WBC-6,79x109/л, RBC-4.61х1012/л, HGB-152г/л, HCT-41,56%, MCV-88 фл, MCHC-365 пг, PLT-137х109/л, LYM-1,51х109/л, NEU-46,9%. Заключение: патологии не выявлено.

ОАК от 13.02.2015: WBC-5,35x109/л, RBC-3,87х1012/л, HGB-131г/л, HCT-33, 96%, MCV-88 фл, MCHC-385 пг, PLT-138х109/л, LYM -1,38х109/л, NEU-46,9%. Заключение: патологии не выявлено.

ОАМ от 16.09.2014:наличие белка-0,02, эритроциты-0-1-2. Заключение: наличие эритроцитов и белка в моче.

ОАМ от 13.02.2015: изменений со стороны мочи нет.

Биохимия крови от 13.02.15: глюкоза-4,1 ммоль/л, мочевина-5,0 ммоль/л, креатинин-123 ммоль/л, билирубин-9,7 мкмоль/л, АЛТ- 42 Е/л, АСТ- 68 Е/Л, общий белок-61 г/Л, микроэлементы: К+ 3,48 ммоль/л, Nа+ 139 ммоль/л, Са+ 98,2ммоль/л, холестерин- 6,2 ммоль/л, СОЭ 4 мм/ч. Заключение: выявлено понижение содержания К+.

Биохимия крови от 24.12.2014: глюкоза-4,1 ммоль/л, мочевина-4,9 ммоль/л, креатинин-78 ммоль/л, билирубин-7,2 мкмоль/л, АЛТ- 30 Е/л, АСТ- 42 Е/Л, общий белок-69,2 г/Л, микроэлементы: К+ 3,9 ммоль/л, Nа+ 131 ммоль/л, Са+ 96,2ммоль/л, холестерин- 4,2 ммоль/л, СОЭ 6 мм/ч. Заключение: вариант нормы.

Определение лекарственной чувствительности МБТ от 21.11.14: Изониозид 1мкг/мл- усилено, Рифампицин 40 мкг/мл- усилено, Стрептомицин 10мкг/мл- усилено, Этамбутол 2 мгк/мл- усилено.

Посев мокроты на банальную флору 20.09.14: выделена туберкулезная культура.

ПЦР исследование мокроты 08.09.14: ДНК к МБТ положительны.

Бактериоскопия мазка мокроты 28.08.14: КУМ не обнаруженыю

Общий клинический анализ мокроты 16.09.2014: повышение содержания лейкоцитов, признак воспаления.

МСКТ от 20.01.2015: инфильтративный туберкулез левого легкого, стадия распада и обсеменения.

Трахеобронхофиброскопия 17.12.201: диффузный двусторонний катаральный эндобронхит 1 степени активности с небольшой слизистой секрецией.

21.11.11 схема лечения изменена, отменен изониазид, рифампицин, этамбутол. Назначено: пиразинамид 2.0x1 раз в день per os, канамицин 1.0x1 раз в день в/м, протионамид 0.25x3 раза в день per os, левофлоксацин 0,5x1 раз в день per os. При этом самочувствие больного улучшилось, температура нормализовалась, жалобы не предъявляет. Улучшился аппетит, сон. На обзорной рентгенограмме грудной клетки от 12.12.14г визуализируется фокусные тени на верхушке левого легкого и средних отделах до 25 мм (S1, 2, 6), пневмосклероз, корень не широкий, чуть подтянут, признаки туберкулемы левого легкого. ФБС от 12.12.14г: диффузный двусторонний катаральный эндобронхит I степени активности с небольшой слизистой активностью. 13.02.2014г больной оперирован. Проведена комбинированная резекция S1-2 и S6 слева. 22.02.2014г. состояние больного удовлетворительное, беспокоит боль в месте послеоперационных швов.