Заключительный диагноз и его обоснование

Основной: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада. МБТ (+) IIА, МЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу 1А гр. ДУ

Осложнения: ДН II

Сопутствующий: Двусторонний сторонний хронический гайморит. Двусторонний хронический пиелонефрит, стадия неполной ремиссии, ХПН 0. Хронический простатит, ремиссия. Вертеброгенная люмбалгия.

На основании жалоб: кашель со слизистой мокротой в небольшом количестве, снижение аппетита в течение двух месяцев, потеря массы тела на 4 кг, подъем температуры в течение месяца до 37,5 градусов, максимальная температура достигла 38,5 градусов и была однократной, обильное потоотделение, слабость.

Анамнеза заболевания: считает себя больным с июня 2014 года, когда в течение недели держалась субфебрильная температура тела (37,2 - 37,5 градусов), стал беспокоить сухой кашель и обильное потоотделение. Участковым терапевтом установлен диагноз внебольничной верхнедолевой левосторонней пневмонии неуточненной этиологии. Комплексное противовоспалительное лечение не улучшило состояние. От 18.08.2014 года сделано рентгенологическое исследование органов грудной клетки: заподозрен инфильтративный туберкулез. 26.08.2014 года больной направлен для уточнения диагноза в Иркутский областной противотуберкулезный диспансер, и после подтверждения диагноза там, госпитализирован.

Эпидемиологического анамнеза. В 2000 году вираж туберкулиновой пробы отмечен. Предположительно, со слов больного, в контакте с больным туберкулезом мог находиться два года назад, когда делал «передачки в лагерь» в течение полугода регулярно.

Анамнеза жизни: отмечает в семье конфликты частые, поэтому уходит из дома иногда. До июня месяца 1,5 года проживала девушка на этой же территории жилищной. Был часто болеющим ребенком. Из заболеваний – ОРВИ и бронхит. В 2012 году лежал в отделении травматологии в г.Шелехове с диагнозом ЗЧМТ (избили). Курит 8 лет, раньше (не уточняет когда), курил по 2 пачки сигарет в день, сейчас – по 1 пачке в день.

Поставлен диагноз на основании синдромов, установленных в соответствии с жалобами, анамнезом и объективным осмотром: интоксикационный синдром, синдром легочных симптомов.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Бактериоскопия мазка мокроты (метод люминесцентный)

ОАК от 24.12.2014: WBC-6,79x109/л, RBC-4.61х1012/л, HGB-152г/л, HCT-41,56%, MCV-88 фл, MCHC-365 пг, PLT-137х109/л, LYM-1,51х109/л, NEU-46,9%. Заключение: патологии не выявлено.

ОАК от 13.02.2015: WBC-5,35x109/л, RBC-3,87х1012/л, HGB-131г/л, HCT-33, 96%, MCV-88 фл, MCHC-385 пг, PLT-138х109/л, LYM -1,38х109/л, NEU-46,9%. Заключение: патологии не выявлено.

ОАМ от 16.09.2014:наличие белка-0,02, эритроциты-0-1-2. Заключение: наличие эритроцитов и белка в моче.

ОАМ от 13.02.2015: изменений со стороны мочи нет.

Биохимия крови от 13.02.15: глюкоза-4,1 ммоль/л, мочевина-5,0 ммоль/л, креатинин-123 ммоль/л, билирубин-9,7 мкмоль/л, АЛТ- 42 Е/л, АСТ- 68 Е/Л, общий белок-61 г/Л, микроэлементы: К+ 3,48 ммоль/л, Nа+ 139 ммоль/л, Са+ 98,2ммоль/л, холестерин- 6,2 ммоль/л, СОЭ 4 мм/ч. Заключение: выявлено понижение содержания К+.

Биохимия крови от 24.12.2014: глюкоза-4,1 ммоль/л, мочевина-4,9 ммоль/л, креатинин-78 ммоль/л, билирубин-7,2 мкмоль/л, АЛТ- 30 Е/л, АСТ- 42 Е/Л, общий белок-69,2 г/Л, микроэлементы: К+ 3,9 ммоль/л, Nа+ 131 ммоль/л, Са+ 96,2ммоль/л, холестерин- 4,2 ммоль/л, СОЭ 6 мм/ч. Заключение: вариант нормы.

Определение лекарственной чувствительности МБТ от 21.11.14: Изониозид 1мкг/мл- усилено, Рифампицин 40 мкг/мл- усилено, Стрептомицин 10мкг/мл- усилено, Этамбутол 2 мгк/мл- усилено.

Посев мокроты на банальную флору 20.09.14: выделена туберкулезная культура.

ПЦР исследование мокроты 08.09.14: ДНК к МБТ положительны.

Бактериоскопия мазка мокроты 28.08.14: КУМ не обнаружены.

Общий клинический анализ мокроты 16.09.2014: повышение содержания лейкоцитов, признак воспаления.

Рентгенограмма органов грудной клетки: инфильтративный туберкулез левого легкого, стадия распада и обсеменения. Признаки образования туберкулом S1-2.

МСКТ от 20.01.2015: инфильтративный туберкулез левого легкого, стадия распада и обсеменения.

Трахеобронхофиброскопия 17.12.201: диффузный двусторонний катаральный эндобронхит 1 степени активности с небольшой слизистой секрецией.