Дифференциальный диагноз

Признак	Очаговая пневмония	Периферический рак легкого	Туберкулез
Возраст	В любом возрасте, но чаще у лиц моложе 50 лет	Чаще у лиц старше 50 лет	В любом возрасте
Пол	Одинаково часто у мужчин и женщин	Чаше у мужчин-курильщиков	Чаще у мужчин
Начало болезни	Обычно острое с лихорадкой	Может быть незаметным или с повышением температуры	Острое, подострое с малым количеством симптомов
Кашель	Вначале может не быть	Часто отсутствует	Сухой или покашливание
Одышка	При большом поражении легочной ткани	Может отсутствовать	При обширном поражении легочной ткани
Кровохарканье	Редко	Редко	Нередко
Боли в грудной клетке	Возникают при вовлечении плевры	Возможны	Чаще отсутствуют
Интоксикация	Не выражена	Часто не выражена	Выражена, непрерывно прогрессирует
Физикальные данные	Выражены ярко: меняется характер дыхания и появляются влажные хрипы	Скудные или отсутствуют	Скудные или отсутствуют
Лабораторные данные	Лейкоцитоз, рост СОЭ, которые снижаются после разрешения пневмонии	Умеренный рост СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов	Обычно СОЭ и число лейкоцитов не изменяются
Рентгенологические данные	Резко выражены, чаще поражаются нижние доли, очаговые тени однородны, границы расплывчаты, усиление легочного рисунка, увеличение корней легкого	Вначале тень опухоли малоинтенсивная с нечеткими контурами	Локализация чаще в верхней доле, очаги полиморфны, имеют разную давность с четкими контурами, могут быть «дорожка» к корню и очаги обсеменения
Эффект от антибиотиков	Выражен, обратное развитие процесса через 9-12 дней	Отсутствует или имеется ложноположительная динамика, но изменения при рентгенологическом обследовании сохраняются	Отсутствует; рентгенологические изменения долго сохраняются

ПЛАН И ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ.

y Этиотропная терапия. Должна проводиться желательно 4-мя препаратами, для предотвращения развития дальнейшей лекарственной устойчивости МБТ. Поскольку препараты первого ряда и ряд препаратов второго ряда неэффективны, рекомендуется применение этамбутола в сочетании с канамицином, пиразинамидом (воздействие на внутриклеточные МБТ), протионамидом и циклосерином. Возможно также добавление в схему лечения новых противотуберкулезных препаратов, таких, как микобутил (препарат на основе рифампицина, действующие на 60% устойчивых штаммов), фторхинолоны, клофазимин, имилен. Рекомендуется повторный посев МБТ на устойчивость к антибактериальным препаратам (получение МБТ из промывных вод или с помощью биопсии трансбронхиальной).

Больному назначена 26.08.2014г. этиотропная терапия I режима. Куда входили препараты:

ИЗОНИАЗИД. Противотуберкулезное средство I ряда. Оказывает бактерицидное действие. Активен в отношении вне- и внутриклеточных Mycobacterium tuberculosis, прежде всего в отношении активно делящихся. Изониазид убивает 90% общей популяции бацилл в течение первых нескольких дней лечения. Он является наиболее эффективным против метаболически активных, постоянно растущих бацилл. Показания: Лечение всех форм активного туберкулеза, в т.ч. туберкулезного менингита (в составе комбинированной терапии). Профилактика туберкулеза у лиц, находящихся в близком контакте с больными туберкулезом; у лиц с положительной кожной реакцией (более 5 мм) на туберкулин и рентгенологическими данными, указывающими на непрогрессирующий туберкулез; у детей младше 4 лет с положительной реакцией на туберкулин (более 10 мм) и повышенным риском диссеминации.

РИФАМПИЦИН. Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия группы рифамицина. Оказывает бактерицидное действие. Подавляет синтез РНК бактерий, ингибируя ДНК-зависимую РНК-полимеразу возбудителя.Высокоактивен в отношении Mycobacterium tuberculosis, является противотуберкулезным препаратом I ряда. Рифампицин может убить полудормантные бациллы, те, которые не может убить изониазид. Показания: туберкулез (в т.ч. туберкулезный менингит) в составе комбинированной терапии. МАС-инфекция. Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к рифампицину возбудителями (в т.ч. остеомиелит, пневмония, пиелонефрит, лепра; менингококковое носительство).

ПИРАЗИНАМИД. Синтетический пиразин, аналог никотинамида. Является бактерицидным препаратом первого ряда и одним из основных компонентов стандартных схем лечения туберкулеза в течение первых 2 мес. Пиразинамид убивает бациллы в кислотной среде внутри клеток, например, в макрофагах. Показания: Туберкулез (в составе комбинированной терапии).

ЭТАМБУТОЛ. Химиотерапевтическое средство, обладающее бактериостатическим действием на типичные и атипичные микобактерии туберкулеза. Механизм действия препарата связан с быстрым проникновением внутрь клетки, где нарушается липидный обмен, синтез РНК, связываются ионы магния и меди,нарушается структура рибосом и синтез белка в бактериальных клетках. Воздействует на внутриклеточные и внеклеточные виды бактерий. Показания: легочный туберкулез, внелегочный туберкулез.

21.11.2014 года установлена МЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, поэтому этиотропное лечение было изменено на IV режим, куда входят след ующие препараты:

ПИРАЗИНАМИД. ( см. выше)

КАНАМИЦИН. Аминогликозидный антибиотик I поколения, противотуберкулёзный препарат II ряда. Продуцируется лучистым грибом Streptomyces kanamyceticus или другими родственными микроорганизмами. Представляет собой комплекс из трёх компонентов, главный компонент которого — канамицин А (обычно определяемый как канамицин), и канамицины В и С — два минорных компонента. Показания: инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к канамицину микроорганизмами; туберкулез (в случае устойчивости микобактерий к стрептомицину и фтивазиду.

ПРОТИОНАМИД. Противотуберкулезное средство II ряда. Действует бактериостатически, блокирует синтез миколевых кислот, являющихся важнейшим структурным компонентом клеточной стенки микобактерий туберкулеза. Обладает свойствами антагониста никотиновой кислоты. В высоких концентрациях нарушает синтез белка микробной клетки и действует бактерицидно. Эффективен в отношении микобактерий туберкулеза, устойчивых к препаратам I ряда. Применение в комбинации с другими противотуберкулезными средствами снижает вероятность развития резистентности туберкулеза. Показания: применяется для лечения всех форм туберкулеза, в т.ч. при резистентности возбудителя к другим противотуберкулезным препаратам (I ряда) или их непереносимости.

ЦИКЛОСЕРИН. Антибиотик широкого спектра действия. Действует бактериостатически или бактерицидно в зависимости от концентрации в очаге воспаления и чувствительности микроорганизмов. Нарушает синтез клеточной стенки, действуя как конкурентный антагонист D-аланина. Подавляет активность ферментов, ответственных за синтез клеточной стенки. Показания: туберкулез (хронические формы, препарат резерва, в составе комбинированной терапии); атипичные микобактериальные инфекции (в т.ч. вызванные Mycobacterium avium).

ЛЕВОФЛОКСАЦИН. Антибиотик, принадлежащий к группе фторхинолонов. Имеет широкий спектр действия. Действующее вещество - левовращающий активный изомер офлоксацина – гемигидрат левофлоксацина. Благодаря левовращающейся формуле имеет более высокую эффективность, чем офлоксацин. Механизм действия – бактерицидный: блокада ДНК-гиразы микробной клетки, вмешательство в сшивку разрывов в дезиксирибуноклеиновых кислотах бактерий и нарушение процесса суперспирализации ДНК. За счет этого в микробной клетке происходят необратимые структурные изменения мембран, цитоплазмы и клеточной стенки. Действует как in vivo, так и in vitro против превалирующего числа микроорганизмов с аэробным обменом веществ. Показания: инфекционно-воспалительная патология, которая развилась в результате инфицирования чувствительными к левофлоксацину бактериями: инфекции органов брюшной полости; обострение хронического бронхита; внебольничная форма пневмонии; воспаление предстательной железы; синусит острый; инфекции мочевыводящих путей неосложненные; бактериемия / септицемия (ассоциированные с приведенными в описании показаниями); инфекции мочевыводящих путей осложненные (в том числе и пиелонефрит); инфекционная патология мягких тканей и кожных покровов.

y Патогенетическая терапия. Иммуномодуляторы для повышения активности Т-звена иммунитета (левамизол, тактивин, тималин); антиоксиданты для улучшения репарации и улучшения трофики тканей(тиосульфат натрия, вит. Е); лидазу для расщепления гиалуроновой кислоты и, следовательно, рассасывания рубцовой ткани.

АЕВИТ. Витамин Е и витамин А в составе. Показание: длительное лечение препаратами противотуберкулезными.

РАСТВОР ГЛЮКОЗЫ. Участвует в различных процессах обмена веществ в организме, усиливает окислительно-восстановительные процессы в организме, улучшает антитоксическую функцию печени, усиливает сократительную деятельность сердечной мышцы. Вливание растворов декстрозы частично восполняют водный дефицит. Декстроза, поступая в ткани, фосфорилируется, превращаясь в глюкозо-6-фосфат, который активно включается во многие звенья обмена веществ организма. 5% раствор декстрозы оказывает дезинтоксикационное, метаболическое действие, является источником ценного легкоусвояемого питательного вещества. При метаболизме декстрозы в тканях выделяется значительное количество энергии, необходимой для жизнедеятельности организма. Показания: в качестве источника углеводов; при изотонической внеклеточной дегидратации.

y Симптоматическая терапия. Витаминотерапия, так как при развитии туберкулезной интоксикации и лечении определенными противотуберкулезными препаратами развивается авитаминоз– чередование комплексов вит. С и В6, с вит. В1 и В12;десенсибилизирующие препараты (соли кальция), для снижения побочных явлений от приема специфических препаратов; кокарбоксилаза и АТФ для активизации энергетического обмена.

ЛИВОЛИН ФОРТЕ. Гепатопротектор. Основным действующим веществом препарата являются "эссенциальные" фосфолипиды, главными компонентами которых являются полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая, линоленовая, олеиновая) и фосфатидилхолин. В состав препарата входит высокоочищенная фракция фосфатидилхолина, выделенная из соевых бобов, обогащенная полиненасыщенными жирными кислотами, что позволяет сохранить большую часть препарата в двенадцатиперстной кишке от воздействия фосфолипазы А₂. Значительная часть "эссенциальных" фосфолипидов поступает в кровь и встраивается в клеточные и субклеточные мембраны. Препарат регулируют углеводный и липидный обмен, улучшает функциональное состояние печение, ее детоксикационную функцию, способствует сохранению и восстановлению структуры гепатоцитов, тормозит формирование соединительной ткани в печени. Показания: поражения печени на фоне приема этанола и противотуберкулезных ЛС.

ПИРИДОКСИН. Регулирует белковый обмен. Это обусловлено его участием в процессах транспорта аминокислот через клеточные мембраны. Пиридоксин повышает содержание в поперечнополосатой мускулатуре креатинина, играющего важную роль в процессе сокращения мышц. Принимает участие в жировом и липидном обмене, улучшает усвоение ненасыщенных жирных кислот. Показания: поражения печени на фоне приема этанола и противотуберкулезных ЛС.

y Коррекция гомеостаза: режим дня, диета, близкая к столу№11 (с повышенным содержанием животных белков, жиров и калорий), а также санаторно-курортное лечение в Крыму.

y Антибактериальная терапия. После операции для предупреждения инфекции.

МЕТРОГИЛ. Противопротозойный и противомикробный препарат,

производное 5-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели бактерий. Показания: профилактика послеоперационных осложнений. Был назначен после операции на 7 дней (от 13.02.15 до 22.02.15).

Схема лечения на 26.08.2014г.:

1) Режим – палатный

2) Диета – высокобелковая

РХ I:

3) Изониазид 0,6 в/м

4) Рифампицин 0,45 в/м

5) Пиразинамид 2 таб х 2 раза в день

6) Этамбутол 1 таб х 2 раза в день

7) Глюкоза 5 % 400 мл в/в капельно

8) Карсил 1 таб х 3 раза в день

9) Аэвит 1 таб х 3 раза в день

10) Витамин В6 в/м через день