Сочетанная травма груди

Сочетанная травма груди занимает одно из первых мест по числу осложнений и летальности в сравнении с сочетанными повреждениями других локализаций. Торакальная травма является непосредственной причиной смерти каждого третьего пострадавшего с сочетанными повреждениями.

Причинами неблагоприятных исходов являются нарушения функций жизненно важных органов и систем, вызванные самой травмой, а также осложнениями раннего и позднего периодов травматической болезни.

Чаще всего (49,7 %) травма груди сопровождается повреждением еще одной области тела, в 37 % — двух, в 11 % — трех, в 5,7 % — четырех, в 1,2 % — пяти и в 0,5—0,7 % — шести областей.

Особенностью торакальной травмы у пострадавших с шоком является быстрое развитие тяжелых расстройств дыхания и кровообращения, своевременная коррекция которых во многом определяет исход лечения.

Главными факторами в генезе нарушений витальных функций при травмах груди являются дыхательные расстройства, которые возникают в результате непосредственного повреждения легочной ткани, бронхов, частичного или полного коллабирования легкого при гемо- и пневмотораксе, обструкции дыхательных путей, нарушения каркасности грудной стенки, микроэмболизации сосудов легких, а также сопутствующиеим шок икровопотеря.

К наиболее характерным проявлениям циркуляторных расстройств при сочетанных травмах груди относятся значительное повышение легочного сосудистого сопротивления, повышение давления в легочной артерии и правом желудочке, а также снижение производительности сердца.

При травмах груди в первую очередь нарушается кровоток в системе сосудов малого круга (особенно при контузии и коллапсе легкого, флотирующих переломах ребер, жировой эмболии), это ограничивает венозный возврат к левому предсердию. При непосредственном повреждении сердца сердечный выброс еще более уменьшается из-за ослабления сократительной способности миокарда.

Снижению сократимости сердечной мышцы также способствуют вторичные изменения миокарда вследствие анемии, гипоксии, нарушения электролитного баланса, интоксикации и др.

Нарушения системной и легочной гемодинамики при сочетанной травме груди протекают по трем типам, в соответствии с которыми можно выделить три основных синдрома: гипертензионный, гиповолемический и кардиальный. Гипертензионный синдром характеризуется повышением давления в малом круге кровообращения и является следствием сдавления и смещения сердца и легких в результате гемоторакса, пневмоторакса, перемещения органов брюшной полости при разрыве диафрагмы, флотации грудной стенки, микроэмболизации сосудов легких, гипоксической вазоконстрикции, массивной инфузионно-трансфузионной терапии. Гиповолемический синдром проявляется уменьшением преднагрузки желудочков сердца, ударного и сердечного выброса, тахикардией и обусловлен острой кровопотерей, депонированием крови, патологическими потерями жидкости. Кардиальный синдром развивается вследствие прямой травмы сердца или травматической миокардиодистрофии и характеризуется нарушением сократимости и насосной функции миокарда.

Наиболее выраженные изменения гемодинамики отмечаются на 2—3 сутки после травмы. Именно в это время достигают максимума расстройства вентиляции и газообмена, обусловленные обструкцией трахеобронхиального дерева.

Одним из главных факторов в генезе нарушений витальных функций при травмах груди, сопровождающихся шоком, являются дыхательные расстройства, которые возникают в результате непосредственного повреждения легочной ткани, коллабирования легкого при гемо- и пневмотораксе, повреждения костного каркаса груди.Все эти факторы приводят к выраженным нарушениям функции легких, а сопутствующий травме болевой синдром резко усугубляет ее. В результате этого развивается быстро нарастающая гипоксемия, а также значительно увеличивается внутрилегочное веноартериальное шунтирование справа налево.

Тяжелое течение закрытой травмы груди в ряде случаев связано с множественными двойными переломами ребер, вследствие чего часть грудной стенки теряет каркасностную связь с неповрежденной ее частью и при активном вдохе западает, а при выдохе выбухает, то есть возникает так называемое парадоксальное дыхание. Извращение функции поврежденной части грудной стенки и сопутствующая флотация реберного фрагмента нарушают нормальное дыхание и газообмен.

Тяжесть описанных нарушений в значительной степени зависит от того, в какой части грудной клетки имеются повреждения, обусловливающие парадоксальное дыхание. Наиболее тяжелое клиническое течение отмечается при локализации реберного клапана в передних и боковых отделах грудной клетки.

Основным методом диагностики торакальных повреждений является клинико-рентгенологическое обследование, дополненное инструментальными, лабораторными и ЭКГ-исследованиями. У пострадавших с травматическим шоком предпочтение должно отдаваться информативным, неинвазивным экспресс-методам исследования.

У большинства пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди выяснить жалобы и собрать анамнез сложно из-за тяжести состояния или утраченного сознания.

В распознавании повреждений органов грудной клетки наряду с изучением механизмов травмы имеют значение следующие признаки: быстро нарастающая одышка, прогрессирующий цианоз, тахикардия, подкожная эмфизема груди и шеи, набухание подкожных вен шеи, асимметрия и ограничение дыхательных экскурсий, тимпанит и притупление перкуторного тона на стороне повреждения, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, кровохарканье, глухость сердечных тонов, расширение сердечной тупости, флотация реберной створки (парадоксальное дыхание). При пальпации грудной стенки может определяться ее деформация и резкая болезненность в местах переломов костного каркаса.

Наиболее информативными методами диагностики при торакальной травме у пострадавших с травматическим шоком являются рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое исследования.

Рентгенологическое обследование грудной клетки должно производиться всем пострадавшим с сочетанной травмой груди. При этом диагностируются повреждения костного каркаса груди (ребер, грудины, позвоночника), выявляется наличие жидкости и воздуха в плевральной полости, подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения, определяются расширение границ и изменение конфигурации сердечной тени, расширение границ средостения, ателектазы и ушиб легких.

Электрокардиографическое исследование относительно информативно при травме сердца и травматической миокардиодистрофии.

Торакоскопия в последние годы приобретает все большее значение в диагностике повреждений внутренних органов груди, но у пострадавших в состоянии шока ее следует применять не всегда, а только в случаях неясного диагноза после проведения всех неинвазивных методов обследования. Торакоскопия с диагностической и лечебной целью предпочтительнее при гемопневмотораксе, подозрении на повреждение бронха, диафрагмы, перикарда или для удаления свертков крови из плевральной полости при свернувшемся гемотораксе.

Необходимые условия для осуществления торакоскопии: коллапс легкого более чем на 1/3 объема и относительная стабилизация витальных функций организма. Чаще всего должна применяться местная анестезия, торакоскоп вводят обычно в IV—V межреберье по средней подмышечной линии в положении больного на спине. После торакоскопии плевральную полость дренируют.

Плевральная пункция производится с диагностической целью при подозрении на гемо- и пневмоторакс, при этом производится удаление из плевры крови и газа. Проведение пробы Рувилуа-Грегуара позволяет судить о характере внутриплеврального кровотечения (образование сгустка в эвакуированной крови свидетельствует о продолжающейся геморрагии).

Эхолокация при травме груди дополняет данные клинического и рентгенологического исследований. Этот неинвазивный метод позволяет обнаружить нерентгеноконтрастные инородные тела, наличие газа и жидкости в полостях, проследить ход раневых каналов в тканях и органах.

Бронхоскопия, бронхография, эзофагоскопия и другие инструментальные методы используются при обследовании пострадавших с травмой груди в остром периоде травматической болезни редко, обычно их применяют для диагностики повреждений трахеобронхиального дерева, пищевода или осложнений в поздних периодах травматической болезни.

Бронхоскопия показана при подозрении на разрыв бронха, попадании инородного тела и обструкции рвотными массами. Бронхоскопическая картина при разрывах бронха весьма разнообразна, особого внимания требуют некоторые детали. Безусловно необходим туалет трахеобронхиального дерева. Ревизия обязательна и для противоположной стороны. В тех случаях, когда проникающий характер разрыва бронха остается неясным, целесообразно применение «водяной пробы». Для этого на подозрительный участок наносят несколько капель физраствора, «пробулькивание» пузырьков газа через жидкость подтверждает проникающий разрыв бронха.