Сочетанная нейротравма

Сочетанная нейротравма — это травма, где ведущим (доминирующим) повреждением является травма головного мозга.

Трудности диагностики и выбора тактики лечения сочетанной черепно-мозговой травмы (СЧМТ) в первую очередь обусловлены сложностью патогенеза травматической СЧМТ.

Симптоматика при СЧМТ существенно отличается от таковой при сочетанных повреждениях другой локализации. Даже шок у пострадавших с внутричерепными повреждениями своеобразен вследствие того, что механизмы патогенеза ЧМТ и травматического шока разнонаправленны (табл. 13).

Таблица 13

Основные патологические процессы и некоторые симптомы при ЧМТ и травматическом шоке.

В остром периоде тяжелой и сверхтяжелой ЧМТ травматический шок является ведущим патологическим процессом. У больных с тяжелой ЧМТ и неблагоприятным прогнозом довольно быстро развиваются классические признаки травматического шока: снижение уровня АД, тахикардия, тахипноэ и т.д. Вследствие гиповолемического шока в первые часы после травмы отек головного мозга развивается отсроченно, при этом отсутствуют как «неврологические» жалобы, так и объективные признаки повреждения головного мозга.

Соответственно и патологические процессы в остром периоде травматической болезни (гипоксия, ишемизация головного мозга, накопление недоокисленных продуктов обмена) вызывают углубление повреждений тканей, увеличивают проницаемость сосудистого русла, способствуют прогрессированию периочагового отека головного мозга. Таким образом, зона его повреждения расширяется за пределы первичного. Если тяжесть изолированной ЧМТ фактически определяется тяжестью первичного повреждения мозговой ткани, то при сочетанной ЧМТ дополнительные факторы воздействия тяжелых внечерепных повреждений способствуют ее реальному утяжелению.

Таким образом, течение травматической болезни зависит от тяжести, локализации, характера внутри- и внечерепных повреждений. Специфичность течения СЧМТ обусловлена рядом закономерностей или синдромов, основные из которых — синдром взаимного отягощения, когда тяжесть состояния пострадавшего значительно превышает таковую при изолированных повреждениях соответствующих анатомо-физиологических областей;

По мере выведения пострадавшего из шока на первый план выступают такие процессы, как травматический токсикоз, нарушение функций непосредственно поврежденных органов. Изменения состояния гематоэнцефалического барьера, асептические воспалительные процессы провоцируют длительную внутричерепную гипертензию

Представление о тяжести СЧМТ можно получить уже при оценке внешних признаков повреждения черепа. При этом выраженные, распространенные повреждения головы обычно свидетельствуют о тяжелой травме головного мозга, тогда как их отсутствие не позволяет исключить тяжелую ЧМТ. Например, как правило, подапоневротическая гематома размерами более 25—30 см² соответствует линейному перелому костей черепа. Хорошо известно, что переломы основания черепа — сугубо клинический диагноз. Патогномоничными признаками такого повреждения служит триада симптомов: симптом очков, симптом периферического повреждения черепно-мозговых нервов и симптом ликвореи. При переломе основания черепа в пределах передней черепной ямки симптом очков появляется через 1—2 суток.

Перелом основания, идущий через среднюю черепную ямку, сопровождается симптомом очков, появляющимся через 3—4 суток, периферическим параличом нервов группы боковой цистерны моста и ликвореей через слуховой проход или в виде ликворной подушки в заушной области, чаще в районе шилососцевидного отверстия.

Перелом основания черепа в пределах задней черепной ямки сопровождается симптомом очков через 5—7 суток, периферическим параличом каудальной группы нервов, ликвореей в виде ликворной подушки в области чешуи затылочной кости.

При внимательном осмотре мягкотканных покровов головы, включая область лицевого черепа, как правило, удается обнаружить следы травматических повреждений.

Следует остановиться на особенностях оценки анизокории при сочетанной травме. Описана рефлекторная анизокория, которая развивалась при травме груди или живота. В отдельных случаях рефлекторная анизокория наблюдалась при открытых переломах бедра и тяжелых повреждениях таза. Такая анизокория носит часто «мерцающий» характер. После обезболивания и устранения гипоксии анизокория обычно исчезает. Напротив, анизокория, вызванная ушибом глазного яблока, бывает стойкой и выраженной. Ее отличительными чертами являются наличие признаков прямой травмы глаза и неизменность диаметра одного из зрачков при изменениях диаметра другого. Таким образом, необходимо тщательно анализировать особенности анизокории, прежде чем посчитать ее патогномоничным симптомом сдавления головного мозга.

Не имеют противопоказаний и используются наиболее часто обзорная рентгенография черепа, эхоэнцефалография, компьютерная томография черепа и головного мозга. Обзорная рентгенография черепа позволяет выявить примерно 95 % всех линейных переломов свода, несмотря на трудности интерпретации данных из-за затруднений в достижении правильной укладки. Надежными патогномоничными признаками переломов свода черепа являются симптомы «двоения, молнии и остановки». Переломы основания черепа при обзорной рентгенографии обычно не выявляются, за исключением тех случаев, когда линия перелома свода черепа доходит до основания.

Эхоэнцефалоскопия — простой, безопасный метод, лишенный противопоказаний. Помимо стандартной интерпретации полученных данных (смещение М-эха до 2 мм — норма), на фоне травматического шока обязательно оцениваются кардиальная и дыхательная (у пострадавших, находящихся на ИВЛ) пульсации срединного сигнала.

Ликворологическое исследование. Основными противопоказаниями на фоне травматического шока являются подозрение на компрессию головного мозга, нестабильность гемодинамики, тяжелые повреждения грудной клетки и костей таза, тяжелые нестабильные переломы костей конечностей. Значительная часть этих противопоказаний временна. При множественных и сочетанных травмах иногда более простой является не люмбальная, а субокципитальная пункция.

Повышение уровня ликворного давления у пострадавших с шоком обычно наблюдается только при стабилизации АД не ниже 110 мм рт. ст. Уровень ликворного давления более 220 мм рт. ст. до восполнения ОЦК и более 250 мм рт. ст. после его восполнения является критерием тяжелой ЧМТ.

Электроэнцефало- и реоэнцефалография у пострадавших с сочетанной травмой в остром периоде имеют ограниченное применение, в основном, с целью установления факта децеребрации, для решения вопроса о проведении противосудорожной терапии в остром периоде травматической болезни или верификации динамики изменений биоэлектрической активности мозга.

Компьютерная и ядерно-магнитная томография являются безусловно предпочтительными методами исследования повреждений головного мозга ввиду их высокой разрешающей способности, атравматичности, возможности диагностики клинически «немых» повреждений.