Сочетанная травма живота

Повреждения живота делятся на закрытые и открытые. Открытые включают в себя повреждения, проникающие в брюшную полость.

При сочетанных повреждениях основополагающим методом диагностики остается клинический, базирующийся на изучении жалоб пострадавшего, обстоятельств травмы, данных осмотра, физикального исследования.

Особые трудности в выявлении повреждений органов брюшной полости возникают у пострадавших с черепно-мозговой травмой, поступивших с расстройством сознания. В этой ситуации требуется особенно вдумчивая интерпретация каждого симптома. Бледность кожи и слизистых, тахикардия, снижение артериального давления при отсутствии расстройств дыхания, как и кратковременное повышение давления на фоне инфузионной терапии, равномерно расширенные зрачки свидетельствуют о кровопотере. Вероятность наличия внутрибрюшной катастрофы возрастает, если имеется напряжение мышц передней брюшной стенки при отсутствии гипертонуса мышц конечностей, тимпанит над областью печени, притупление в отлогих местах живота или болевая реакция на пальпацию живота, проявляющаяся стоном, попыткой отстранить руку врача.

При переломах ребер и напряжении мышц передней брюшной стенки природу последнего уточняют повторным осмотром после введения 0,25 % раствора новокаина в места перелома ребер, паравертебральной, а при множественных переломах ребер и вагосимпатической блокады. Блокада обычно устраняет мышечное напряжение, если оно обусловлено раздражением межреберных нервов. Аналогичный эффект при переломе костей таза оказывает блокада по Школьникову–Селиванову, если напряжение мышц передней брюшной стенки является только следствием забрюшинной гематомы. Целесообразно также в такой ситуации проверить наличие симптома Джойса: при кровотечении в забрюшинное пространство перкуторно определяемое притупление над отлогими местами живота, в отличие от кровотечения в свободную брюшную полость, не исчезает при повороте больного на здоровый бок. Учитывая, что у каждого второго пострадавшего с тяжелой травмой таза возникает разрыв мочевого пузыря, необходимо убедиться в его целостности.

Жалобы разнообразны, и необходима вдумчивая интерпретация каждойиз них с учетом выявленных повреждений других анатомических областей. Чрезвычайно важно учитывать и изменения характера жалоб в динамике. Боль — наиболее частый симптом, свидетельствующий о наличии внугрибрюшной катастрофы. Локализация болей в большинстве случаев соответствует проекции поврежденного органа. Боль в «глубине» эпигастральной области наблюдается при травме поджелудочной железы, в мезогастрии — при разрыве брыжейки тонкой кишки, в правом подреберье — при повреждении печени, в левом — селезенки; локальная боль возможна и при нарушении целостности полого органа; по мере развития перитонита боль становится распространенной. Пострадавших с изолированным разрывом забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки, если задний листок брюшины остался цел, в первые часы после травмы беспокоит сильная боль в верхнем этаже брюшной полости, затем она захватывает правый фланг живота, причем наибольшая болезненность может быть в подвздошной области, что отчасти напоминает симптом Кохера; такая миграция болей объясняется перемещением дуоденального содержимого. При повреждении паренхиматозных органов довольно часто отмечается иррадиация болей за пределы брюшной полости.

Ссадины, кровоподтеки на коже соответственно расположению печени, селезенки или почки свидетельствуют о возможном их повреждении.

Для выявления внутрибрюшной катастрофы и экстраабдоминальных повреждений необходимо начинать обследование с применения общедоступных физикальных методов: пальпации, перкуссии, аускультации.

Пальпация должна проводиться теплыми руками. Начинать следует с поверхностной пальпации. Необходимо учесть, что при тяжелой сочетанной травме живота защитное напряжение мышц может отсутствовать; нередко этот признак наблюдается при экстраабдоминальных повреждениях (переломах костей таза, позвоночника, ребер), что снижает его достоверность. Затем приступают к глубокой пальпации, позволяющей выявить гематому в брюшной полости, забрюшинном пространстве, судить о размерах, консистенции органов, в частности поджелудочной железы. Пальпация позволяет определить локализацию болезненности передней брюшной стенки, которая нередко соответствует поврежденному органу. Иногда при внутрибрюшном кровотечении пальпация живота вызывает резкую болезненность, хотя напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует (симптом Куленкампфа). Пальпация живота предусматривает и выявление симптома Щеткина-Блюмберга. Поэтому целесообразно уточнить состояние париетального листка брюшины пальцевым исследованием через прямую кишку. Обнаружение крови в просвете кишки свидетельствует о ее повреждении. Это исследование особенно важно у пострадавших с травмой таза.

Перкуссия живота имеет большое значение при обследовании пострадавшего с сочетанной травмой. О повреждении желудка или кишечника обычно свидетельствует укорочение печеночной тупости. Этот признак при разрыве ободочной кишки возникает чаще, чем при разрыве тонкой кишки, что связано прежде всего с большим содержанием газа в толстой кишке.

Перкуссия позволяет также определить свободную жидкость в брюшной полости, что проявляется притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота. Считается, что уверенно судить о наличии в животе крови или другой патологической жидкости (кишечного содержимого, мочи) по данным перкуссии представляется возможным, если ее количество превышает 1 л.

Аускультация живота направлена на выяснение моторной функции кишечника. Угнетение перистальтики в первые часы после травмы может быть обусловлено травматическим шоком, наличием забрюшинной гематомы. Угнетениеи, тем более, отсутствие перистальтических шумов — одинизважных симптомов перитонита.

Общий клинический анализ крови, выполненный в ранние сроки после травмы, мало помогает в диагностике. Даже при тяжелой кровопотере в первые часы гематокрит не изменяется, количество эритроцитов и содержание гемоглобина остаются в пределах нормы, чему способствуют расстройства микроциркуляции, нарушающие транскапиллярную миграцию жидкости,т.е.исследуется кровь, оставшаяся в сосудистом русле после кровопотери.

Анализ мочи имеет смысл проводить лишь при отсутствии макрогематурии. При обнаружении крови в моче уровень и тяжесть повреждения мочевыводящих путей уточняются другими методами исследования. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, тяжелом шоке или имеются дизурические явления, то предпринимается катетеризация мочевого пузыря. При этом может оказаться, что количество выделенной мочи значительно превышает емкость мочевого пузыря — симптом Зельдовича, характерный для внутрибрюшинного разрыва пузыря.

Из вспомогательных методов исследования практически всем больным должна выполняться обзорная рентгенография живота, а при необходимости — и других анатомических областей. Необходимы два снимка: в положении пострадавшего на спине и в латеропозиции — на здоровом боку. Этот доступный неинвазивный метод прежде всего позволяет выявить свободный воздух в брюшной полости. На снимках можно распознать и внутрибрюшное кровотечение: уровни жидкости, симптом «всплывания» кишечника, отсутствие четкости контуров нижнего края печени; некоторые авторы отмечают, кроме того, расширение латеральных каналов. О наличии забрюшинной гематомы свидетельствует гомогенное плотное затемнение соответствующей стороны при отсутствии четкости контуров почки и поясничной мышцы. Патогномоничным симптомом разрыва забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки является картина ретропневмоперитонеума — забрюшинной «эмфиземы». Обзорная рентгенография позволяет выявить разрыв диафрагмы и смещение органов брюшной полости в плевральную,что особенно наглядно при разрыве левого купола диафрагмы.

Наличие гематурии служит показанием к экскреторной урографии. Следует отметить, что у пострадавших с сочетанной травмой экскреторная урография может быть неинформативна из-за повышенной пневматизации желудочно-кишечного тракта.

Цистография является обязательным исследованием при подозрении на разрыв мочевого пузыря. Для этого по катетеру вводят 200 мл водорастворимого контрастного вещества и делают 3 снимка: при положении больного на спине, на боку и после опорожнения мочевого пузыря.

Необходимость в ренггеноконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта возникает относительно редко. Оно целесообразно, если есть подозрение на разрыв диафрагмы. Полипозиционное исследование контрастированного желудка позволяет распознать переспленальную гематому, скопление жидкости в сальниковой сумке. Для исключения разрыва забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки используется водорастворимый контраст; последующая рентгеноскопия позволяет выявить затеки контрастного вещества за пределы кишки.

Ультразвуковое исследование занимает мало времени, необременительно для больного и высокоинформативно. С его помощью можно обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, субкапсулярные и центральные гематомы паренхиматозных органов.

Тяжесть состояния пострадавшего, нуждающегося в неотложных реанимационных пособиях, ограниченность времени для обследования сложного в диагностическом плане больного, особенно при массовых поступлениях, заставляет хирурга прибегать к инструментальным методам экспресс-диагностики. Наиболее простым по технике выполнения и легкопереносимым методом, позволяющим ответить на главный вопрос — есть или нет повреждение органов живота, является лапароцентез, разрешающая диагностическая способность которого от 73 до 98 %.

Лапароцентез считается обязательным у пострадавших с сочетанной травмой, поступивших в состоянии тяжелого шока, мозговой комы, когда механизм травмы не исключает возможность повреждения органов брюшной полости, а также при необъяснимом снижении артериального давления при прогрессирующей анемии. Лапароцентез необходим и у пострадавших с тяжелым переломом костей таза, хотя у данного контингента больных возможен ложноположительный результат вследствие поступления крови через поврежденный листок брюшины или при проколе троакаром брюшной стенки через гематому. Целесообразен лапароцентез у пострадавших с травмой груди, позвоночника, если на основании клинической картины дифференциальная диагностика затруднена.

Лапароскопия — более сложное в выполнении и не безразличное для пострадавшего, имеющего сочетанную травму, исследование, разрешающая способность которого составляет 98 % и позволяющая до 30 % снизить количество ненужных лапаротомий. Лапароскопию можно использовать у пострадавших со стабильными показателями гемодинамики для уточнения тяжести повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы и решения вопроса о целесообразности ограничиться только консервативным лечением.

Торакоабдоминальные ранения (ТАР) в мирное время обнаруживаются у 13 % пострадавших с проникающими ранениями груди (Вагнер Е.А., 1981). Диагностика ТАР может представлять значительную сложность. Достаточно сказать, что торакоабдоминальный характер ранения не распознается до операции у 30—70 % пострадавших. Клиническая картина ТАР многообразна. У пострадавших могут преобладать признаки повреждения груди или живота, возможно сочетание симптомов одновременного повреждения обеих анатомических областей.

Диагностика ТАР основывается прежде всего на обнаружениипризнаков внутрибрюшной катастрофы при проникающем ранении груди.

Достоверными признаками ТАР являются: 1) выпадение через рану грудной стенки органов брюшной полости (обычно сальника) или истечение через рану груди содержимого желудочно-кишечного тракта, желчи; 2) рвота малоизмененной кровью или содержимым, напоминающим «кофейную гущу», при локализации входной раны на грудной стенке, что свидетельствует о ранении желудка — наиболее часто повреждаемом органе при торакоабдоминальных ранениях.

Важное значение в диагностике ТАР имеет методически правильно проведенное физикальное исследование груди и живота, хотя, как уже указывалось выше, значение каждого из симптомов внутрибрюшной катастрофы не следует переоценивать. Несомненно, результаты исследования зависят от опыта врача, а также от экстремальности ситуации, при которой пострадавший обследовался.

Определенную помощь в распознавании торакоабдоминального характера ранений может оказать учет направления раневого канала. Зная топографию околодиафрагмального пространства, высоту стояния купола диафрагмы, мысленно представив путь раневого канала, можно судить о вероятности повреждения диафрагмы и субдиафрагмальных органов; это прежде всего относится к огнестрельным ранениям.

При ревизии входных ран повреждение диафрагмы удается установить у 73 % пострадавших.

Обнаружение при рентгенографии или рентгеноскопии свободного газа или инородных тел в брюшной полости является абсолютным признаком ТАР. К таковым же признакам относятся обнаружение в плевральной полости полых или (реже) паренхиматозных органов живота, развитие пневмоторакса после искусственно наложенного пневмоперитонеума, проникновение контрастного вещества, введенного через рану груди в брюшную полость. Примечательно, что наличие свободного воздуха в брюшной полости не тождественно повреждению полого органа; воздух может проникнуть через рану диафрагмы. Иногда возникают сложности в дифференциации пневмоторакса и смещения в плевральную полость полых органов. В такой ситуации пункции и, тем более, дренированию плевральной полости должно предшествовать рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

К косвенным признакам грудобрюшных ранений относится ограничение подвижности, нечеткие контуры и высокое стояние соответствующего купола диафрагмы.

Улучшение диагностики ТАР связано с широким применением инвазивных инструментальных методов исследования: лапароцентеза, лапаро- и торакоскопии. Необходимо отметить, что торакоскопия из диагностического пособия может перерасти в лечебное; с ее помощью можно удалить свернувшийся гемоторакс, ушить рану легкого.

Раненые, доставленные на этап квалифицированной или специализированной помощи с клиникой массивного внутреннего кровотечения, шока, должны сразу транспортироваться в операционную, где им наряду с реанимационными мероприятиями и подготовкой к оперативному вмешательству проводятся диагностические исследования, цель которых не только установление торакоабдоминального характера ранения, но и выяв­ление доминирующего, непосредственно угрожающего жизни пострадавшего повреждения, что крайне важно для выбора адекватного хирургического доступа.

Огнестрельное ранение может иметь проникающий в брюшную полость характер при расположении входного отверстия вдали от живота — на бедре, ягодице. Поэтому следует быть внимательным к жалобам раненого, обязательно проводить физикальное исследование живота. В особой тщательности обследования нуждаются пострадавшие, поступившие в состоянии шока, с расстройством сознания, так как у них симптомы «острого живота» могут практически отсутствовать. Если возникают сомнения в сохранности органов брюшной полости, то следует использовать доступные и наименее обременительные для больных вспомогательные методы исследования. Возможны раздельные ранения живота и любой другой анатомической области. У таких пострадавших хирург прежде всего должен исключить проникающий в брюшную полость характер ранения. Вместе с тем, необходимо принять во внимание, что огнестрельные ранения, даже не проникающие в брюшную полость, могут сопровождаться повреждением органов живота за счет эффекта «внутритканевого взрыва» с образованием временной пульсирующей полости. Так, при сквозном непроникающем пулевом ранении брюшной стенки мы наблюдали разрыв восходящей кишки, при сквозном ранении груди, слева — разрыв селезенки, хотя диафрагма оказалась целой. Если нет эвентрации через рану органов брюшной полости, то диагностика проникающего ранения обычно основывается на ревизии раневого канала. Сложности возникают, если последний проходит через большой мышечный массив, а также при колотых ранениях живота. В таких ситуациях незаслуженно редко применяется вульнерография. Между тем, вульнерография у этих пострадавших предпочтительнее, чем не всегда убедительная ревизия раны, сопровождающаяся прогрессивным ее расширением. Вульнерография допустима при ранней госпитализации пострадавшего — не позже 3 ч с момента ранения, — пока раневой канал не затромбирован.

Методика вульнерографии заключается в наложении кисетного шва вокруг раны с последующим введением в нее катетера или дренажной трубки; кисет затягивается. В рану под давлением вводится 60—80 мл 40—50 % раствора водорастворимого контраста (гипака). Рентгенограммы снимают в двух проекциях. При проникающем ранении контрастное вещество распространя­ется между кишечными петлями, а при непроникающем — остается в тканях брюшной стенки. В настоящее время методика вульнерографии имеет лишь историческое значение и в клинике практически не используется.

То, что проникающие колото-резаные ранения живота у 40—50 % пострадавших не сопровождаются повреждением внутренних органов, явилось основанием к пересмотру лечебной тактики в пользу сберегательной, а именно — оперировать только раненых с отчетливой клиникой внутрибрюшной катастрофы, а за остальными устанавливать динамическое наблюдение. Отбор больных, подлежащих динамическому наблюдению, проводится на основании оценки их состояния, жалоб, информации, полученной с помощью физикальных методов исследования, ревизии раны, учета времени, прошедшего с момента травмы; целесообразно у данного контингента постра­давших использование лапароскопии.