Студопедия


Авиадвигателестроения Административное право Административное право Беларусии Алгебра Архитектура Безопасность жизнедеятельности Введение в профессию «психолог» Введение в экономику культуры Высшая математика Геология Геоморфология Гидрология и гидрометрии Гидросистемы и гидромашины История Украины Культурология Культурология Логика Маркетинг Машиностроение Медицинская психология Менеджмент Металлы и сварка Методы и средства измерений электрических величин Мировая экономика Начертательная геометрия Основы экономической теории Охрана труда Пожарная тактика Процессы и структуры мышления Профессиональная психология Психология Психология менеджмента Современные фундаментальные и прикладные исследования в приборостроении Социальная психология Социально-философская проблематика Социология Статистика Теоретические основы информатики Теория автоматического регулирования Теория вероятности Транспортное право Туроператор Уголовное право Уголовный процесс Управление современным производством Физика Физические явления Философия Холодильные установки Экология Экономика История экономики Основы экономики Экономика предприятия Экономическая история Экономическая теория Экономический анализ Развитие экономики ЕС Чрезвычайные ситуации ВКонтакте Одноклассники Мой Мир Фейсбук LiveJournal Instagram

А синдром – это устойчивая cовокупность симптомов, имеющих единый патогенез (т.е. несколько симптомов, связанных между собой)




Тема 1

Введение в предмет «синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия». Этапы диагностического поиска. Основные понятия фармакотерапии.

Предмет «синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия» был введен в программу подготовки фельдшеров относительно недавно, в 1995г, и связано это, по-видимому, с тем, что синдромный метод диагностики во многих случаях является наиболее рациональным и надежным, так как сокращает объем и время диагностического поиска. Синдромный метод диагностического мышления предполагает диагностический поиск среди тех групп заболеваний, которые проявляются единым ведущим синдромом, а это суживает круг предполагаемых заболеваний. В результате выигрывется время, которого так часто не хватает для оказания неотложной помощи.

Поиск синдромного диагноза ни в коем случае не заменяет традиционный, нозологический принцип диагностического поиска, но отводит его на второй план, на последующие, более отдаленные этапы диагностики. Впрочем, это не должно сказываться на качестве оказания неотложной помощи, так как правильно поставленный синдромный диагноз позволяет ее проводить в достаточно полном объеме. Кроме того, синдромный диагноз предваряет диагноз клинический, обосновывает его, дает возможность прогнозировать возникновение в течение заболевания очередных характерных синдромов и принимать меры не только лечебного, но и профилактического характера. Все эти видимые преимущества облегчают диагностическую задачу, особенно молодым специалистам, работающим в системе скорой медицинской помощи.

Следует отметить, что этот предмет изучается на последнем курсе медицинского колледжа и он обобщает изученные ранее клинические дисциплины (в первую очередь терапию, хирургию, акушерство-гинекологию, педиатрию, клиническую фармакологию и др.)

Понятие синдрома. Для начала вспомним, что такое симптом? Как известно, это один из признаков любой болезни. По определению д.м.н. Нагнибеда А.Н., симптом – это признак, не свойственный здоровью.

А синдром – это устойчивая cовокупность симптомов, имеющих единый патогенез (т.е. несколько симптомов, связанных между собой).

Синдром следует отличать от симптомокомплекса – простой суммы симптомов (несколько разрозненных симптомов, не связанных между собой).

И если симптом лишь указывает, где локализован патологический процесс, синдром уже дает понять его сущность, его этиологию и патогенез, приближая нас с вами к постановке правильного диагноза, т.е. к самой болезни (или диагнозу нозологическому).

А что такоеболезнь, заболевание с точки зрения медицинской науки?




Болезнь- это уже определенная нозологическая форма, традиционно принятая медицинской наукой. Трактовка каждого заболевания утверждена комитетом экспертов ВОЗ и является официальным, можно сказать юридическим понятием, сформулированным в специальном издании – Международной классификации болезней (последнее издание – МКБ-Х.)

И правильным является только тот диагноз, который строго соответствует этой классификации. Именно поэтому первично выставленный, предварительный, синдромный диагноз не всегда может соответствовать заключительному клиническому (нозологическому), так как последний выставляется после тщательного клинического обследования (как правило, после III этапа обследования.)

Именно для этого (т.е. для правильной постановки диагноза и, соответственно, для правильного назначения лечения) мы занимаемся диагностическим поиском. И сейчас наша задача заключается в том, чтобы определить, что такое синдромный принцип диагностикиилипостановкасиндромного диагноза (имея ввиду, что постановка клинического диагноза - это прерогатива врачей, причем в клинических условиях). В принципе такой диагноз можно назвать предварительным и он также присутствует в соответствующей медицинской документации. Практически, это определение основного синдрома (или основных синдромов). Назовем наиболее часто встречающиеся и наиболее опасные синдромы, с которыми вам придется неизбежно встретиться. Синдром артериальной гипертензии (АГ) или гипертензионный синдром. За ним стоят такие серьезные заболевания, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии (почечные, эндокринные, гемодинамические, центрогенные и др). Эти заболевания (их диагнозы) устанавливаются в последующем в условиях клиники после лабораторного и инструментального обследования, врачебных консилиумов и т.д. А при первой встрече фельдшера (или врача) с пациентом мы объединяем первые основные симптомы (головная боль, головокружение, «мушки» перед глазами, повышенное АД) в основной синдром –­ гипертензионный синдром.



Или синдром аритмии.Они могут быть и врожденными, илиза ними стоят и ИБС (инфаркт миокарда, стенокардия), клапанные пороки сердца, миокардиты, опухоли мозга и отравления, интоксикации лекарственными препаратами и т.д. и т. п. и возможно, что разбираться придется еще долго. Но больного надо уже начинать спасать (потому как некоторые виды аритмий имеют плохой прогноз). И мы вновь объединяем ведущие симптомы (жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, пульс в покое более 120 в1мин., или аритмичный пульс, соответствующие результаты ЭКГ и т.д.) в основной синдром - синдром аритмии.

Наиболее опасные синдромы «Сердечная недостаточность», «Острая сосудистая недостаточность», «Острая дыхательная недостаточность», «Аллергозы», «Анемии», «Лихорадки»,синдром«Острая боль в животе», «Желтухи», «Головные боли»,синдром «Кома», ДВС-синдром.

Как видно даже из названий, при всех перечисленных синдромах медицинскую помощь необходимо начинать немедленно.

Попробуем продвинуться еще на один шаг к диагнозу клиническому или, по-другому говоря, продолжим диагностический поиск. Для этого необходимо разобраться в дифференциальной диагностике. Проще говоря, это отличительные признаки одного заболевания от другого или дифференциально – диагностические критерии, по которым мы сможем отличить два (иногда более) схожих, на первый взгляд заболевания. Зачастую это бывают два заболевания, имеющие одни и те же симптомы (или даже синдромы!) Для примера вновь вернемся к гипертензионному синдрому. В данном случае это типичная дифференциальная диагностика (уверен, что на практике обязательно придется столкнуться) между собственно гипертонической болезнью и симптоматическими гипертониями(или гипертензиями, это практически одно и то же). Забегая вперед, спрошу, а нам это надо?

И сразу отвечу, что если окажется, что гипертензия почечного характера, или эндокринного характера, то и подход к лечению (в том числе неотложной помощи) будет другим. И при купировании гипертонического криза в одном случае будет достаточно таблетки нифедипина под язык и таблетки диазепама (если это нейровегетативная форма гипертензии – девочка с мальчиком поругалась на дискотеке), или пожилая пациентка в тяжелом состоянии, с гипертоническим кризом, осложненном отеком легких, когда надо нитроглицерин внутривенно капать с физраствором, лазикс внутривенно (медленно), оксигенотерапию проводить, да еще через пеногаситель – и все это осторожно, в течение часа!, а параллельно вызывать на себя кардиобригаду (и молиться, чтобы она побыстрее приехала). Как видим, без дифференциальной диагностики в нашем деле не обойтись.

Теперь я бы хотел остановиться на этапах диагностического поиска.

Первый этап – выясняется в беседе с больным (иногда с его родственниками и близкими людьми) – это жалобы, анамнез (история)болезни, анамнез жизни.Очень важный этапдиагностики, и от того, как вы грамотно, тщательно провели опрос, как вам удалось найти контакт с больным, войти в его доверие (иногда это сделать не так просто, тем более, что вы не милиционер или судья и на ваши вопросы, если они заданы бестактно или в грубой форме, больной может просто не ответить) – от этого зависит, насколько правильно вы поставите диагноз. А ели вы еще попросите показать имеющуюся у больного медицинскую документацию, а больной перед этим обследовался на кафедре госпитальной терапии в клинике Самарского медуниверситета, то вы сможете не только поставить диагноз лучше любого врача, но и лечение назначить на уровне профессора. Так как все это подробно написано в выписке из истории болезни. Но это скорее из области фантастики (хотя не исключено).

А на самом деле вам просто необходимо спросить, что беспокоит больного больше всего, и если это сильные головные боли (мы с вами продолжаем работать на примере ГБ), то чем они сопровождаются, нет ли тошноты и рвоты, или шума в ушах, мелькания «мушек» перед глазами; как резко они (боли) начались, и если они носят характер приступа, то как часто эти приступы случаются (1 раз в неделю или 2 раза в день?), после чего (т.е. чем эти приступы спровоцированы?). Когда впервые эти приступы начались и если давно (много лет), состоит ли на диспансерном учете, приходилось ли лечиться и обследоваться в стационаре; в какое время приступы чаще, утром или вечером, осенью или летом, в жаркую погоду и т.д. и т.п. Затем выясняете, когда и где родился, (это уже анамнез жизни), мужчина он или женщина (шутка, но в истории болезни или сопроводительном листе это надо отметить), и если это женщина, то сколько раз рожала (а это уже не шутка, потому что первопричиной симптоматической гипертензии могут быть осложненные роды), где и кем работает и каков характер работы, связана ли работа с нервными перегрузками и т.д. и т.п. И чем подробнее вы опросили больного (если позволяют условия и состояние больного – это тоже надо учитывать), тем больше вероятность приблизиться к правильному диагнозу уже на 1 этапе диагностического поиска.

Второй этап диагностического поиска – непосредственное (физическое и физикальное), обследование больного:осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение АД.

В нашем случае (я имею в виду ГБ), на втором этапе можно выявить следующие факты, необходимые для постановки диагноза: 1) основной диагностический критерий (какой, угадайте с 3 раз?) – это, конечно, повышенное АД (более 140/90 – уже патология). Я надеюсь, что вы уже знаете, что АД надо измерять в покое, после 15-минутного отдыха, на обеих руках (позволит исключить синдром Такаясу – высокое АД на одной из рук); еще лучше и на ногах (при коарктации аорты АД на руках выше, чем на ногах). (Правда, на практике это редко делается.)

2) наличие компенсаторной гипертрофии левого желудочка (т.е. расширение перкуторных границ относительной сердечной тупости влево, усиление верхушечного толчка, акцент II тона над аортой.) Ну и т.д. Есть и другие диагностические критерии, но об этом на последующих занятиях.

После второго этапа диагностического поиска мы уже сможем сформулировать предварительный диагноз или поставить синдромный диагноз, и как мы уже говорили, приступить к оказанию неотложной помощи. А вот для установки клинического диагноза, необходим III- й этап.

Третий этап диагностического поиска – лабораторно- инструментальные методы исследования.

Они проводятся, как правило, в условиях стационара и также подразделяются на: 1) Обязательные исследования, которые проводятся всем пациентам (их перечень входит в так называемые отраслевые стандарты), это ОАК, ОАМ, анализ кала, биохимия крови (общий белок, сахар, холестерин, билирубин, креатинин), RW, ВИЧ, ЭКГ, R грудной клетки (или флюорография), для женщин - общий мазок.

2) Дополнительные исследования – их перечень определяется в каждой конкретной ситуации. Это могут быть специальные лабораторные исследования (гормоны, ферменты, иммунное исследование, мазки из влагалища, лямблии, хламидии, уреаплазмы и микоплазмы у женщин и подвижность сперматозоидов у мужчин и т.д. и т. п., все перечислять, лекции не хватит; инструментальные методы (УЗИ с доплерами, эндоскопия, энцефалография, компьютерная томография, ФГДС, ЯМР и т.д., алфавита не хватит. 3) Консультации специалистов (фтизиатры, педиатры, гинекологи, иммунологи, офтальмологи, отоларингомикрохирурги, сурдологи, урологи, проктологи, дерматовенерологи, скоро добавятся реабилитологи и т.д. – всех перечислять – лекции не хватит.

Но наши с вами, в основном, первый и второй этапы, которые необходимы для постановки синдромного (или предположительного, предварительного нозологического) диагноза и начала оказания неотложной медицинской помощи.

Тщательно опросив и обследовав больного (т.е. проведя первых два этапа диагностического поиска) мы объединяем основные, ведушие симптомы, в синдром, т.е. ставим синдромный диагноз.

Тем более, что задача наша сегодня заключается не в изучении определенных синдромов (мы еще к ним вернемся), а усвоение таких понятий, напомню, как синдром, синдромный диагноз, дифференциальная диагностика, этапы диагностического поиска.

Сформулировать алгоритм дифференциально- диагностического поискадиагноза болезни по синдрому можно следующим образом:

1. Выявить наиболее информативный синдром.

2. Определить особенности патофизиологических механизмов

формирования данного синдрома у данного больного.

3. Провести выбор нозологических форм, при которых данный синдром

формируется с учетом основного патофизиологического механизма.

4. Определить приоритетную группу симптомов для каждой из

отработанных нозологических форм.

5. Сопоставить клинические симптомы, данные лабораторных и

инструментальных исследований, характерные для этих нозологических

форм, с данными, полученными у больного.

6. Сформулировать диагноз. Определить тактику ведения, фармакотерапию синдрома. Определить реабилитационные мероприятия.

Для удобства изучения материала, содержание лекций построено по схеме, предложенной в учебнике синдромной патологии Г.Д. Тобултук и Н.А. Ивановой.

1. Определение синдрома.

2. Причины, вызывающие данный синдром.

3. Механизм развития синдрома.

4. Клинические проявления синдрома.

5. Лабораторные и инструментальные обследования.

6. Этапы диагностического поиска.

7. Клинические критерии основных заболеваний и дифференциальная диагностика синдрома.

8. Фармакотерапия синдрома.

9. Тактика фельдшера и неотложная помощь.

Теперь давайте вспомним основные принципы фармакотерапии. Начнем с понятия «фармакодинамики» - это наука, которая изучает биологическое и терапевтическое действие лекарственных средств, или, по-другому – механизм действия лекарств. Большинство лекарств оказывает действие через ферменты, клеточные мембраны или другие клеточные компоненты, т.е. оказывают действие на клеточном уровне. Фармакологическое действие обычно осуществляется через рецепторы (это чувствительные клетки, которые вы должны были изучать на физиологии и фармакологии).

Агонисты – лекарства, которые соединяясь с рецепторами, вызывают прямой терапевтический (фармакологический) эффект. Антагонисты (или блокаторы) – это лекарства, которые, взаимодействуя с рецепторами, тормозят (или блокируют) действие агониста. К примеру, при известной вам АГ чаще применяются именно препараты- антагонисты – ß- адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, метопролол и т.д.) или антагонисты Са (амлодипин, нифедипин и т.д ), но могут применяться и препараты-агонисты, например прямые вазодилататоры (гидралазин, он же апрессин).

«Фармакокинетика» – изучение абсорбции, распределения, метаболизма и экскреции лекарственных средств. Абсорбция – процесс поступления веществ из места введения в системное кровообращение. При этом лекарство проходит через несколько мембран, прежде чем достигнет своего рецептора. Абсорбция включает в себя такие известные вам понятия, как диффузия – пассивное прохождение молекул лекарства через клеточную мембрану путем пенетрации, или проникновения (собственно, диффузия это и есть проникновение); фильтрация – проникновение лекарства через поры в клеточной мембране, как через сито; активный транспорт – прохождение лекарства благодаря активному потреблению энергии. Скорость абсорбции и её эффективность зависят от путей введения лекарства (уж эти пути вы хорошо знаете – внутривенный, подкожный, внутримышечный, пероральный, сублингвальный, аппликация на слизистую полости рта, ректальный, накожное введение). После того, как лекарство абсорбировалось в организм оно должно распределиться по интерстициальной ткани и внутри клеток ткани – этот процесс так и называется – распределение. Очень быстро лекарства проникают в сердце, мозг, печень, почки; несколько медленнее – в мышцы; и совсем медленно – в жировую ткань. Следующий элемент фармакокинетики – этометаболизм, или превращение, инактивация, распад лекарства. Основная часть метаболических процессов происходит, как известно, в печени, при этом лекарства превращается в неактивные метаболиты. И последний путь любого лекарства – это выведение этих продуктов распада, метаболитов, из организма – экскреция лекарств. Экскреция, как правило, осуществляется через почки (с мочой), но могут выводиться метаболиты и через ЖКТ, с желчью, с потом, выдыхаемым воздухом, слюной, спермой и т.п.

Для нас очень важно знать те факторы, которые влияют на фармакокинетику и фармакодинамику. Это физиологические факторы, такие, как возраст: дети более чувствительны к лекарствам, поэтому и дозировки совсем другие (дозировка в зависимости от веса тела, или, самая грубая дозировка – 1/20 взрослой терапевтической дозы на 1 год жизни ребенка). У пожилых людей нарушено распределение, лекарства медленнее абсорбируются и плохо выводятся из организма, поэтому дозы должны уменьшатся. Половой фактор – особенно это касается женщин в период беременности, и особенно в первом триместре, и особенно в первые 3-5 недель, причем это касается не только антибиотиков, которые категорически нельзя применять, но и многих других препаратов – только под контролем гинеколога.

Хронергия – это индивидуальные ритмические изменения организма в течение определенного времени (и соответственно, изменения чувствительности к лекарствам). Теоретически имеет значение время приема (или введения) препарата, причем необходимо учитывать не только банальные утро – обед и вечер, но и такие изменения чувствительности человека к лекарствам, как в течение месяца – циркатриггентанныеизменения, или в течение года – цирканнуальныеизменения.

Синергизм лекарственных средств – это когда один препарат усиливает действие другого. Антагонизм – противоположный эффект, когда один

препарат ослабляет, или изменяет действие другого.

Синдром отмены – развитие отрицательного действия при резкой отмене препарата после длительного курса лечения (например, при внезапной отмене ß- адреноблокатора пропранолола возможно обострение ИБС вплоть до развития инфаркта миокарда!). Или синдром последействия – когда после первоначального положительного действия неожиданно наступает противоположный отрицательный эффект (например, прием сустака в начале курса лечения – каждые 4 часа, иначе может развиться синдром последействия).

Необходимо всегда помнить о побочных действиях лекарств: аллергические реакции; идиосинкразии – генетически детерминированные реакции, или врожденная гиперчувствительность; синдром зависимости, синдром «обкрадывания»; синдром «рикошета»; лекарственная устойчивость и т.п.

Необходимо также помнить о синдроме передозировки, причем это не только известная вам интоксикация сердечными гликозидами, но и многие другие синдромы передозировки: ототоксичность, нефротоксичность, гепатотоксичность, гематотоксичность, нейротоксичность, офтальмотоксичность, мутагенность, онкогенность и т.д. – надеюсь, расшифровывать не надо.





Дата добавления: 2015-05-27; просмотров: 531; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ


Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 10178 - | 7785 - или читать все...

Читайте также:

 

18.207.136.184 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.


Генерация страницы за: 0.007 сек.