Клинические проявления отечного синдрома

Вы уже имеете достаточно знаний по заболеваниям сердечно-сосудистой, эндокринной системы, почек и мочевыводящих путей и другой патологии, при которой может проявиться отечный синдром, но давайте вспомним некоторые клинические особенности этого синдрома.

Диагностика самого факта появления отечного синдрома не представляет больших трудностей. Наличие отека зачастую можно определить визуально при осмотре; также можно определить пальпацией (при надавливании выявляется тестообразная консистенция, а после отнятия пальца с кожной поверхности — ямка).

Скрытую задержку жидкости определяют с помощью пробы Мак-Клюра — Олдрича, или «волдырной пробы». Она заключается в том, что вводится 0,2 мл 0,85% раствора хлорида натрия внутрикожно на внутренней поверхности верхней половины предплечья до образования «лимонной корочки». Время, необходимое для полного рассасывания введенного раствора, принимают за показатель пробы, составляющий у взрослых 60—80 мин. Ускорение рассасывания указывает на задержку воды в организме, т.е., чем более выражена «отечная готовность» тканей, тем быстрее происходит рассасывание волдыря. Замедление рассасывания указывает, наоборот, на дегидратацию.

Местные отеки распознают по увеличению в объеме конечности или части тела, набуханию кожи и подкожной клетчатки, уменьшению их эластичности. Часто отечная кожа бледная или цианотичная на нижних конечностях, нередко покрыта трещинками, из которых вытекает жидкость. Визуально определяются трофические нарушения, гиперпигментация кожи.

Местные воспалительные отеки диагностируются по трем основным признакам (воспалительная триада): гиперемия, гипертермия, болезненность.

Также для определения динамики отека целесообразно проводить повторное измерение окружности конечностей и живота, определять высоту уровня жидкости в плевральной и брюшной полостях, измерять массу тела больного, а также определять соотношение количества выпитой и выделяемой за сутки жидкости.

Дифференциальная диагностика отечного синдрома

При дифференцировании отеков в первую очередь следует учитывать следующие факторы: локализованные или генерализованные отеки, как они распределяются по телу, в какое время суток больше проявляются, как быстро нарастают отеки, внешний вид отечной кожи (тмпература, цвет, эластичность, тургор и т.п.), консистенция и подвижность отечной ткани, наличие сопутствующих симптомов (одышки, набухания шейных вен, увеличения печени, олигурии или никтурии и т.п.)

Отеки при сердечной недостаточности (кардиальные отеки) характеризуются в первую очередь симметричностью, постепенным нарастанием, причем вначале в нижележащих точках туловища (в горизонтальном положении больного), на нижних конечностях. Эти отеки усиливаются, как правило, в вечернее время суток, к концу рабочего дня. Интенсивность отеков (как и других симптомов сердечной недостаточности) связана с физической нагрузкой. Среди клинических симптомов поражения сердца выявляются одышка, застойные хрипы в задненижних отделах легких, полостные отеки, особенно гидроторакс (чаще правосторонний), акроцианоз, набухание шейных вен, увеличение печени, асцит и другие симптомы сердечной недостаточности. Кожа над отечной тканью на ощупь чаще холодная, нередко цианотичная, отмечаются трофические нарушения. Характерна олигурия и никтурия.

При отеках почечного происхождения наблюдается пастозность или отечность всего тела, но особенно лица. Оно становится одутловатым, с набрякшими веками и суженной глазной щелью. Почечные отеки бледные, рыхлые, легко подвижные, могут развиться очень быстро, всего за несколько часов и, прежде всего, на лице. В выраженных случаях отеки распространяются на туловище и конечности (анасарка). Отеки распространяются и на внутренние органы. Отекает и увеличивается печень, хотя отек печени при заболеваниях почек не бывает таким значительным, как при сердечных отеках. Отечная жидкость может скапливаться в плевральной и брюшной полостях, а также в перикарде, но эти явления менее выражены, чем при сердечных отеках.

Если заболевание почек осложняется развитием почечной недостаточности, то в организме накапливаются продукты белкового распада, в результате чего появляются симптомы общего характера: слабость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, нарушение сна. У таких больных может наблюдаться потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, сухость и неприятный вкус во рту, ухудшение зрения, кожный зуд, запах изо рта – эти симптомы будут свидетельствовать о почечном происхождении отеков.

Кроме того, имеются мочевые симптомы, характерные для поражения почек или мочевых путей. К ним относятся:

• дизурия (расстройство мочеиспускания);

• полиурия (увеличение суточного количества мочи — более 2 л);

• олигурия (уменьшение объема выделяемой за сутки мочи);

• анурия (полное прекращение выделения мочи почками);

• поллакиурия (учащенное мочеиспускание);

• никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным);

• гипостенурия (низкая относительная плотность мочи);

• изостенурия (одинаковая плотность мочи в течение суток);

• изурия (выделение мочи в течение суток приблизительно через равные интервалы времени одинаковыми порциями).

• протеинурия (появление белка в моче);

• гематурия (выделение с мочой эритроцитов);

• пиурия (дословно «гной в моче»);

• лейкоцитурия (присутствие лейкоцитов в моче);

• цилиндрурия (появление в осадке мочи цилиндров);

• холестеринурия (появление холестерина в осадке мочи);

Нефритический отек развивается быстро в самых ранних стадиях острого гломерулонефрита. Отеки локализуются в местах с наиболее рыхлой клетчаткой, преимущественно на лице, а также на верхних и нижних конечностях, более мягкие и подвижные, чем при сердечной недостаточности, более выражены по утрам. Отечная кожа бледная, плотноватая, обычной температуры, трофические изменения не характерны. Иногда обнаруживаются гидроторакс, гидроперикард. Характерны артериальная гипертензия, гематурия и протеинурия, гипопротеинемия. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация снижены.

При нефротическом синдроме отеки достаточно выраженные, может возникать асцит, реже гидроторакс. Консистенция отеков мягкая, тестообразная, может развиваться атрофия мышц, они быстро “смещаются” при перемене положения тела. Сопровождаются выраженной протеинурией (суточная потеря белка с мочой более 3г.) и гипопротеинемией (менее 50 г/л) – это видно уже из названия – гипоонкотические отеки.

Кстати, к этой же подгруппе принадлежат гипоальбуминемические отеки при заболеваниях печени – хронических гепатитах, циррозах. Наиболее выражены «печеночные» отеки при циррозе печени, которые, как правило, возникают в поздних стадиях болезни при выраженной портальной гипертензии. Проявляются в первую очередь асцитом, отеками на ногах, редко гидротораксом. Отечная кожа плотноватая, теплая. Выявляются признаки основного заболевания, а также анемия, гипоальбуминемия, гипонатриемия, гипокалиемия. Секреция альдостерона и вазопрессина повышена.

Для микседемы (это мы уже перешли к эндокринным отекам) характерен своеобразный плотный отек кожи. В отличие от обычного отека, он не оставляет ямок при надавливании. Эти отеки слизистые, чаще появляются на лице, плечах, голенях, характерны одутловатость лица и суженные глазные щели. Отек при микседеме обусловлен накоплением в коже мукополисахаридов и лимфостазом. Отмечается сухость и ломкость волос, выпадение бровей и ресниц, ломкость, тусклость и исчерченность ногтей. Часто выявляются кариес, пародонтоз и выпадение зубов. Из-за отека голосовых связок голос больных грубый, осиплый. Отек слухового нерва приводит к понижению слуха. Температура тела больного понижена из-за снижения уровня основного обмена.

Водянка беременных обнаруживается как правило, после 30-й, редко после 25-й недели беременности и помимо отеков характеризуется отрицательным диурезом, быстрым нарастанием массы тела беременной (более 300г в неделю). Отечная кожа мягкая, влажноватая. Отеки появляются сначала на ногах, затем на наружных половых органах, передней брюшной стенке, спине, поясничной области. Выявляются умеренная гипопротеинемия и гипоальбуминемия, повышение секреции альдостерона. Диагноз основывается на обнаружении во второй половине беременности отеков, не связанных с экстрагенитальными заболеваниями. Скрытые отеки обнаруживаются при систематическом (лучше еженедельном) взвешивании беременной в женской консультации. Течение может быть кратковременным, но в худших случаях затягивается и прогрессирует, и тогда есть опасность перехода в нефропатию!

Для циклических отеков характерным является то, что они развиваются, как правило, во второй половине цикла, небольшой интенсивности, отекают голени и стопы, характерны сопутствующие симптомы: нарушения сна, депрессия, головные боли, раздражительнось, общая слабость.