Клиническая картина и особенности течения коматозных состояний

Стадии выраженности комы. Существуют многочисленные классификации степени выраженности комы, разработанные с учетом утраты сознания и угнетения рефлексов. Но в основном, классически, течение процесса предусматривает 4 стадии:

Стадия I (легкая кома) – больной оглушен, речь смазанная, на вопросы отвечает с трудом; возможны психическое беспокойство, сонливость днем, а ночью возбуждение. Нарушена координация сознательных движений. Рефлексы сохранены. Дыхание мало изменено, небольшая тахикардия.

Стадия II (умеренная кома) – сомноленция с резким торможением реакций на сильные раздражители, включая болевые; глубокое угнетение сознания (сопор); повышение, затем ослабление сухожильных рефлексов. Тахикардия, тахипноэ, тенденция к снижению АД.

Стадия III (глубокая кома) – глубокий сон, больные в контакт не вступают, сознание утрачено, у некоторых сохранена болевая чувствительность. Мышечная дистония, спастические сокращения отдельных групп мышц. Мочеиспускание и дефекация непроизвольные. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное; значительная артериальная гипотензия; зрачки расширены.

Стадия IV (крайне глубокая, терминальная кома) – полная арефлексия, адинамия, тяжелые расстройства вегетативных функций. Патологические типы дыхания (при запредельной коме дыхание отсутствует); резкое снижение АД; нарушение ритма и частоты сердечных сокращений. Жизнеспособность может поддерживаться только ИВЛ и интенсивной терапией.

По уровню поражения мозга I стадия соответствует торможению коры и подкорки; II стадия – более глубокому торможению коры и подкорки с расторможением стволовых и спинальных автоматизмов; III стадия – выключение функции среднего мозга и моста мозга; для IV стадии характерны глубокие нарушения функции продолговатого мозга.

Диагностика коматозного синдрома. Диагноз при развернутой клинической картине не представляет значительных затруднений. Сложнее своевременное распознавание прекоматозного состояния, что требует особого внимания к небольшим изменениям психики, поведения, расстройствам сна у больных с заболеваниями, течение которых может осложниться комой (сахарный диабет, острый и хронический гепатит, отравления).

Определение уровня утраты сознания осуществляется по шкале Глазго. Оценивается три показателя по баллам:

I. Открывание глаз:

- спонтанное – 4 балла

- на обращенную речь – 3

- на болевой раздражитель – 2

- отсутствует – 1

II. Речевая реакция:

- правильная речь – 5

- спутанная речь – 4

- непонятные слова – 3

- нечленораздельные звуки – 2

- полное отсутствие - 1

III. Двигательная реакция

- выполняет команды – 6

- отталкивает болевой раздражитель – 5

- отдергивает конечность на боль – 4

- тоническое сгибание на боль – 3

- разгибание на боль (что-то вроде Бабинского) – 2

- полное отсутствие – 1

Оценка результатов: 15 баллов – сознание ясное, 13 – 14 – оглушенное, 9 -12 – сопор, 8 и менее – кома.

Зато дифференциальный диагноз различных коматозных состояний, т.е. нозологический диагноз, зачастую бывает очень трудным. Правильному распознаванию этиологического варианта комы помогает опрос родственников и лиц, окружающих больного (первый этап диагностического поиска). Опрос может дать сведения о ранее установленном диагнозе болезни или ее признаках (изменения аппетита, жажда, рвота или понос, судорожные припадки), о первых проявлениях комы, быстроте ее развития.

На втором этапе диагностического поиска, при осмотре, обращают внимание на внешний вид больного, состояние кожи, подкожной клетчатки, характер дыхания. Резкое похудание, кахексия позволяют заподозрить хроническое истощающее заболевание внутренних органов, поражение гипофиза, тиреотоксикоз. Ожирение может быть у больных с сахарным диабетом, алкоголизмом. Отеки, их распределение и характер помогают заподозрить заболевание сердца, почек. Изменение цвета кожи позволяет распознать печеночную (интенсивная желтуха), анемическую или гемолитическую кому (резкая бледность или бледно-желтая окраска). Для диабетической и уремической комы характерна выраженная сухость кожи и слизистых оболочек, для гипогликемической – избыточная потливость, которая бывает также при тиреотоксикозе, гиперкапнии. Стридорозное дыхание чаще наблюдают при апоплексической и эклампсической коме, дыхание Куссмауля – при сахарном диабете.

Диагностическое значение имеет необычный запах в выдыхаемом больным воздухе: запах ацетона или прелых яблок характерен для диабетической комы, запах алкоголя – для алкогольной, запах мочи – для уремической, “сырого мяса” – для печеночной комы. Но при анализе запаха изо рта следует обращать внимание на тот факт, что этот отдельный симптом не может быть основой диагноза. К примеру, запах алкоголя может присутствовать при многих коматозных состояниях (в состоянии алкогольного опьянения может совершаться и тяжелая травма и суицидальные отравления и диабетическая кома и т.п.)

Температура тела при инфекционно-токсической, тиреотоксической, апоплексической коме высокая. Гипотиреоидная кома протекает на фоне гипотермии.

Повышение АД бывает при апоплексической, эклампсической, уремической коме; резкое снижение АД вплоть до коллапса – при гипокортикоидной и гипотиреоидной, барбитуровой и многих токсических вариантах комы.

Неврологическое обследование облегчает постановку диагноза при коматозных состояниях, обусловленных первичным поражением ЦНС, если определяются характерные симптомы очаговых нарушений или поражение оболочек мозга.

Наконец, на третьем этапе поиска, диагноз комы позволяет уточнить целенаправленное лабораторное, рентгенологическое и инструментальное обследование.