Течение (стадии) лихорадки

Лихорадка продолжительностью до 15 дней называется острой, длящаяся более 45 дней — хронической.

Лихорадочный процесс обычно протекает в три стадии: в первой стадии температура тела повышается, во второй она держится некоторое время на повышенном уровне, в третьей – температура снижается до исходного уровня.

Стадия повышения температуры характеризуется повышением теплопродукции над теплоотдачей. Последняя уменьшается за счет сужения периферических сосудов, уменьшения потоотделения и снижения испарения. Из-за уменьшения притока крови температура кожи снижается и терморецепторы возбуждаются, происходит активизация обмена веществ в мышцах (сократительный термогенез) на фоне повышенного тонуса мышц и мышечной дрожи. Одновременно увеличивается несократительный термогенез (образование тепла в органах, таких, как печень, легкие, мозг), что является результатом трофического действия нервов на ткань, когда активируются ферменты, увеличивается потребление кислорода и выработка тепла. Некоторые бактериальные токсины разобщают окисление и окислительное фосфорилирование, что значительно ускоряет повышение температуры за счет усиления образования тепла.

В педиатрической практике эта стадия (и соответствующая симптоматика) носит название «белая лихорадка».

В стадии стояния повышенной температуры увеличивается теплоотдача за счет расширения периферических сосудов: бледность кожи сменяется ее гиперемией – возникает чувство жара. Под влиянием эндогенного пирогена меняется установочная точка центра терморегуляции, что приводит к температурным колебаниям утром и вечером, амплитуда которых гораздо больше, чем в норме. В педиатрической практике эта стадия (вернее клиническая картина: гиперемия кожи, горячая кожа, жар) называется «розовая лихорадка».

Стадия снижения температуры характеризуется теплоотдачей за счет расширения кожных сосудов, обильного потения и частого дыхания, что приводит центр терморегуляции в прежнее состояние (установочная точка температуры опускается до нормального уровня). Снижение температуры может быть постепенным (литическим) или быстрым (критическим), что иногда сопровождается коллапсом за счет резкого расширения сосудов.

Характер температурной кривой

В диагностике инфекционных (и не только инфекционных!) заболеваний большое значение имеет характер температурной кривой, особенности которой могут подсказать причину лихорадки. Например, при возвратном тифе спирохета Обермейера фагоцитируется макрофагами и размножается в них. Происходит накопление спирохет в клетках, затем они “прорывают” барьер мононуклеарных фагоцитов и наводняют кровь, что приводит к приступу лихорадки с продолжительностью 6-8 дней, после чего температура снижается критически и наступает период апирексии, который длится также 6-8 дней. Периоды лихорадки могут повторяться. Другой показательный пример: при трехдневной малярии приступы лихорадки возникают через день, причем температура держится в течение 2-3 часов, после чего снижается. Ремиттирующая лихорадка с “колотящими” ознобами указывает на какую-то бактериальную инфекцию – абсцесс, эндокардит, заболевание желчного пузыря, сепсис. Если температура держится целый день, но хотя бы раз в сутки снижается до нормы, то источником может быть абсцесс с локализацией где-нибудь в придаточных пазухах носа, печени, под диафрагмой, животе. Но рак (например, гипернефрома) может также давать такой же тип температурной кривой. В последнее время в связи с широким применением антибиотиков, нестероидных средств, температурные кривые в значительной степени изменили свою типичность. Поэтому важно не только установить тип лихорадки, но и учитывать анамнез и объективные данные полученные у постели больного. Так, длительная невысокая температура вместе с чувствительностью, опуханием, краснотой или болью в суставах в значительной степени указывают на аутоиммунное заболевание, например полиартрит, ревматическую полимиалгию, ревматический артрит или системную красную волчанку. Небольшая температура, иногда длящаяся месяцами, может быть единственным признаком инфекционного эндокардита у пациентов с врожденными или приобретенными пороками сердца. Дизурия, частое мочеиспускание нередко указывают на инфекцию мочевыводящих путей, особенно если лихорадка сопровождается ознобами.

Для облегчения дифференциальной диагностики можно увязать лихорадку с каким-то другим ведущим симптомом или синдромом. Давайте остановимся на основных таких синдромах:

1. Лихорадка и боль в горле. При таком сочетании нужно думать об ангине, которая чаще всего бывает стрептококковой этиологии (катаральной, фолликулярной, лакунарной); скарлатине; инфекционном мононуклеозе; дифтерии; остром лейкозе.

2. Лихорадка и головная боль, что нам может дать такое сочетание? Сыпной или брюшной тиф; грипп; менингит; энцефалит.

3. Лихорадка и лимфаденопатия. Скорее всего, это инфекционный лимфаденит; лимфогранулематоз; туберкулезный лимфаденит; метастазы рака.

4. Лихорадка и кожная сыпь: скарлатина; инфекционный мононуклеоз; менингококкцемия; коревая краснуха; сыпной тиф.

Любое лекарство может дать внезапный скачок температуры (например, антибиотики, сульфамиды, фенобарбитал, тиазидовые мочегонные и другие). То же самое можно сказать о любой гемотрансфузии, причем даже качественные кровезаменители или препараты крови могут дать неожиданный скачок температуры.

Лихорадка неясного генеза(ЛНГ )

Такая лихорадка определяется в случаях, когда длительное (более 3 недель) повышение температуры выше 38°С является по сути единственным симптомом. Чаще всего это лихорадка интермиттирующего или непрерывного типа. В таких случаях при постановке диагноза следует учитывать статистические данные. В структуре ЛНГ почти 60% приходится на злокачественные процессы (рак почки, легких, печени; реже – опухоли желудка, толстой кишки). Часто лихорадка возникает после метастазов опухоли в печень или при распаде опухоли (например, бронхогенный рак) и присоединением вторичной инфекции. Второе и третье места занимают инфекционные заболевания (чаще туберкулез, особенно с внелегочной локализацией – с поражением придатков матки, почек, мезентеральных лимфатических узлов) и системные заболевания соединительной ткани (чаще дерматолиезит, системная красная волчанка, узелковый периартрит). В данных ситуациях приходится уточнять диагноз с помощью дополнительных методов исследования: проводить туберкулиновую пробу, исследовать смывы мокроты из бронхов или желудочного содержимого, производить посев для выявления микобактерий, определять наличие антител к ДНК и антиядерные антитела и т.п. И после дополнительных методов исследования удается установить причину лихорадки.