Комбинированное и комплексное лечение первичных злокачественных опухолей костей

Лечение ПЗОК в значительной степени изменилось в последние годы, что связано с изменениями, происходящими в онкологии в целом. В связи с развитием комбинированного и комплексного методов лечения в настоящее время сформирована следующая концепция лечения ПЗОК:

1. Возможность проведения сохраняющих конечность операции с использованием комбинированного лечения для уменьшения частоты местных рецидивов и метастазов.

2. Тщательное планирование хирургических вмешательств и выполнение их опытными специалистами.

3. Применение полихимиотерапии в предоперационном периоде для лечения микрометастазов и улучшения контроля над опухолевым процессом.

4. Активное лечение легочных метастазов путем их хирургического удаления. Резекция лёгкого при метастазах с последующим комплексным лечением обеспечивает выживаемость в отдалённые сроки у 25% больных.

5. Максимальное сохранение качества жизни больного благодаря осуществлению органосохраняющих операций, а также благодаря энергичной реабилитации.

В настоящее время наиболее перспективным в лечении ПЗОК считается сочетание внутриартериальной суперселективной и системной полихимиотерапии, предоперационной лучевой терапии, эндопротезирования, костно-пластических операций, что, несомненно, улучшает результаты лечения и качество жизни больного.

Комплексное лечение злокачественных опухолей опорнодвигательного аппарата необходимо проводить в специализированных лечебных учреждениях после онкологического консилиума с участием специалистов: онкологов, хирургов, лучевых — и химиотерапевтов, иммунологов. Главное, необходимо помнить, что диагноз ПЗОК не является приговором и при своевременно поставленном диагнозе и выборе рациональной схем лечения всегда есть надежда на благоприятный исход заболевания.

Лечение больных ПЗОК должно быть длительным, упорным и главное
- дифференцированным в зависимости от биологических свойств отдельных форм опухоли, степени их злокачественности, локализации, чувствительности к химиолучевым методам воздействия, локализации и стадии процесса, наличия и выраженности сопутствующих заболеваний и т.д.

Остеогенная саркома.

Лечение остеогенной саркомы с момента ее описания имело трагическую окраску: применялись в основном калечащие операции - ампутации и экзартикуляции. Однако только хирургическое лечение давало совершенно неудовлетворительные результаты: у 80-90% больных после ампутации конечности появлялись метастазы в легкие в течение 12-18 месяцев, а пятилетняя выживаемость не превышала 20%.

Значительного улучшения результатов лечения остеогенной саркомы удалось добиться при комбинировании химиотерапии с последующими органосохраняющими операциям. Предпосылками предоперационной (неоадъювантной) комбинированной химиотерапии стали: раннее воздействие на предполагаемые микрометастазы, частичная регрессия опухоли, возможность оценки лекарственного патоморфоза (воздействия) на опухоль, возможность модифицировать послеоперационную химиотерапию в зависимости от гистологического ответа на предшествующую химиотерапию.

Доказана в настоящее время наивысшая терапевтическая активность у четырёх групп цитостатических препаратов в различных сочетаниях:

1. Алкилирующие агенты (циклофосфамид, ифосфамид);

2. Антрациклиновые антибиотики (доксорубицин, эпирубицин);

3. Производные платины (цисплатин, карбоплатин);

4. Ингибиторы топизомеразы (этопозид).

Важным вопросом является выбор пути введения препаратов при неоадъювантной химиотерапии, оптимальным считается внутриартериальная регионарная химиотерапия, повышающая концентрацию препарата в опухоли в 5-9 раз. При этом уменьшается болевой синдром, восстанавливается функция конечности, сокращается мягкотканый компонент и уменьшается число курсов по сравнению с внутривенным введением.

Следующим этапом лечения локализованной формы остеогенной саркомы является местное воздействие на опухоль: лучевое или хирургическое. Лучевая терапия широко применялась до конца 80-х годов. В настоящее время она используется редко, так как остеогенная саркома признана радиорезистентной.

Так как при неоадъювантной химиотерапии практически невозможно достичь полной эрадикации (уничтожения опухолевых клеток), то возникает необходимость проведения радикальной операции. Длительное время единственно радикальными считались калечащие операции – ампутации и экзартикуляции. В последние годы в связи с разработкой эффективных химиопрепаратов и достижения 60-70% пятилетней выживаемости созданы условия для проведения органосохраняющих операций.

Органосохраняющие операции выполняются в рамках радикального лечения при:

• высокодифференцированных новообразованиях в начальных периодах развития (хондросаркома, фибросаркома) виде самостоятельного лечения;

• низкодифференцированных новообразованиях (остеогенная саркома, саркома Юинга, злокачественная фиброзная гистоцитома) в рамках комплексного лечения.

К типичным органосохраняющим операциям относятся:

• краевая резекция при саркоме Юинга;

• сегментарная резекция кости без замещения дефекта;

• сегментарная резекция кости с одномоментной костной аутопластикой или эндопротезированием;

• экстирпация всей пораженной опухолью кости с замещением кости аллотрансплантатом (эндопротезом).

Принцип адъювантной послеоперационной химиотерапии заключается в том, что в течение длительного времени (до 1,5 лет) проводится химиотерапия с использованием комбинации противоопухолевых препаратов с целью эрадикации неопределяемых микрометастазов. Выбор препаратов для адъювантной химиотерапии зависит от степени лекарственного патоморфоза (повреждения) при предоперационной химиотерапии.

Рациональное использование неоадъювантной и адъювантной комбинированной полихимиотерапии позволило повысить пятилетнюю выживаемость оперированных больных при локализованных формах остеогенной саркомы с 5 до 50 и даже 70-80%.

При метастатической стадии используются последовательные курсы комплексной химиотерапии, и рассматривается возможность оперативного удаления солитарных легочных метастазов с обязательной предоперационной и послеоперационной полихимиотерапией.