T. Poyner, B. Cunliffe

В США многие больные с кожными заболеваниями лечатся преимущественно у дерматологов. В Великобритании пациенты часто обращаются сначала в территориальную аптеку, а затем – к своему врачу общей практики. Акне можно лечить в условиях первичного звена медицинской помощи, при условии, что врач общей практики имеет для этого адекватную подготовку и опыт, однако это не всегда так. Дерматология остается областью, где пациентов чаще направляют к специалисту-дерматологу, и потребность в них превышает существующие возможности (1).

Национальных британских рекомендаций по лечению акне не существует, хотя некоторые учреждения и организации здравоохранения имеют свои местные рекомендации. Определенная информация дается в Британском национальном формуляре и бюллетене MeReC (1), а Национальный институт клинического опыта (NICE) дает рекомендации по направлению к специалисту (3). Кроме того, все большее число врачей общей практики проявляют особый интерес к дерматологии.

Принципы лечения, предложенные профессором Уэбстером, логичны. Важен именно последовательный, цельный подход, когда при легких формах заболевания назначается наружное лечение, при более выраженных – комбинация наружной и пероральной терапии, а при тяжелых и резистентных к терапии – пероральный изотретиноин.

Поскольку предшественником многих острых очагов является микрокомедон, разумно назначать наружный ретиноид (или препарат с ретиноидоподобным действием, такой как адапален). Эти препараты вызывают обратное развитие комедонов. Ретиноиды нужно назначать рано и продолжать их применение на большем протяжении программы леения. В отличие от США, наружный ретиноид тазаротен у нас не зарегистрирован для лечения акне. Наружный ретиноид можно наносить вечером, а антимикробный препарат – утром. Важно подчеркнуть положительный эффект бензиопероксида, который может справиться со все более нарастающей проблемой резистентности Propionibacterium acnes. Бензилпероксид можно назначать в комбинации с пероральными и наружными антибиотиками или во время перерывов в антибиотикотерапии.

Мы согласны с тем, что когда возникает потребность в пероральной антибиотикотерапии, то препаратом выбора является окситетрациклин. Не доказано, что более дорогие препараты более эффективны. В качестве препарата второго ряда имеет смысл попробовать миноциклин. Врачи общей практики должны знать о возможных побочных эффектах, особенно лекарственной волчанке (4). Врачи общей практики в Великобритании назначают миноциклин в дозе 100 мг в сутки, а американские дерматологи часто назначают 200 мг в сутки. Генерики триметоприма также эффективны и дешевы.

Больных следует предупредить, что в первые месяцы лечения улучшение будет совсем небольшим, но затем улучшение будет составлять около 20% в месяц. После того, как достигнут хороший контроль заболевания, важно проводить поддерживающую терапию антибиотиками. При рецидиве акне следует возобновить пероральную антибиотикотерапию.

Женщинам с акне, которым одновременно нужна гормональная контрацепция по гинекологическим причинам, часто назначают ципротерона ацетат и эстроген (Дианетта) и наружную терапию. Пероральный изотретиноин высоко эффективен в лечении акне, но в Великобритании его может назначить только врач вторичного звена (специалист), что обусловлено его тератогенностью и риском нежелательных психических явлений. В США назначение пероральной терапии изотретиноином и рекомендации по контрацепции очень строги. Вскоре ожидается появление британских рекомендаций. Идея назначения пероральной терапии изотретиноином в условиях общей практики является предметом дискуссий. Если бы врачи общей практики, интересующиеся дерматологией, могли назначать изотретиноин, это могло быть уменьшить время ожидания консультации во вторичном звене медицинской помощи. Однако любые, даже небольшие изменение, в структуре назначения изотретиноина могут иметь серьезные финансовые последствия для национальной системы здравоохранения (5).

1 Associate Parliamentary Group on Skin. Report on the enquiry into primary care dermatology care service s. London: APGS, 2002:1.

2 National Prescribing Centre. The treatment of acne vulgaris: an update. MeReC Bulletin 1999;10(8):29.32.

3 National Institute for Clinical Excellence. Referral Advice. A guide to appropriate referral from general to specialist service s. London: NICE, 2001:7.8.

4 Gough A, Chapman S, Wagstaff K, Emery P, Elias E. Minocycline induced autoimmune hepatitis and systemic lupus erythematosus-like syndrome. BMJ 1996;312:169.72.

5 Williams HC. Health care needs assessment: dermatolog y. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1997:34.6.