Лечебные мероприятия

1 2 3 4 5 6 7

Клинико-патогенетическая классификация пневмоний

Таблица 3.

1. Пневмония первичная

2. Пневмония вторичная:

а) Госпитальная (нозокомиальная)

б) У больных с тяжелыми соматическими заболеваниями

в) Аспирационная

3. Пневмония при нарушениях иммунитета.

В амбулаторной практике проводится лечение больных с пневмониями легкого течения (таблица 4). Это так называемые первичные или «домашние» пневмонии.

Пациенты с пневмониями среднетяжелого и тяжелого течения, с тяжелыми фоновыми заболеваниями (гнойными, обструктивными поражениями легких, сахарным диабетом, недостаточностью кровообращения и др.), с нарушениями иммунитета, аспирационными и другими патогенетическими вариантами пневмонии должны лечиться в стационаре.

Основные дифференциально- диагностические признаки «домашних» пневмоний приведены в таблице 5.

Лечебные мероприятия

Постельный режим до нормализации температуры и исчезновения признаков интоксикации. Больной должен активно откашливать мокроту, периодически садиться и менять положение тела в кровати.

Диета типа 15 стола с увеличением в ней кисломолочных продуктов, добавлением морсов, соков.

Основу лечения составляет антимикробная терапия, которая в амбулаторных условиях проводится в основном пероральными препаратами. Ее начинают сразу же после диагностирования пневмонии до выявления возбудителя болезни и определения его чувствительности к антибиотикам.

Для лечения пневмонии легкого течения достаточно назначения одного

антибактериального препарата пенициллинового ряда (аминопенициллины,

оксациллин) или из группы макролидов (эритромицин, полусинтетические препараты). Макролиды предпочтительнее пенициллинов, поскольку спектр их действия включает наряду с пневмококком другие наиболее частые ее возбудители (микоплазму, легионеллу, хламидии). Полусинтетические макролиды (кларитромицин, азитромицин) назначаются 1-2 раза в сутки. Из препаратов пенициллинового ряда при пневмонии применяются ампициллин и амоксициллин. У них одинаковый спектр действия, но последний лучше всасывается в ЖКТ. Препаратами замены для макролидов могут быть тетрациклины, а для пенициллинов – оральные цефалоспорины (цефалексин, цефаклор). Помимо антибиотиков для амбулаторного лечения пневмонии может быть использован бактрим.

Сведения об основных антимикробных препаратах для лечения «домашних» пневмоний представлены в таблице 6.

Эффективность назначенного препарата проверяется в течение 2-3 суток. При улучшении состояния больного (нормализация температуры и уменьшение других проявлений болезни) в случае бактериальной пневмонии лечение продолжается еще 3-4 дня. Лечение микоплазменной и хламидийной инфекций проводится в течение 10-14 дней, легионеллезной – 14 дней (5 дней при лечении азитромицином). Т.о. продолжительность лечения «домашней» пневмонии неизвестной этиологии составляет 14 дней.

Если по прошествии 3 суток состояние больного не улучшилось, лечение должно быть пересмотрено.

Симптоматическая терапия проводится с использованием противокашлевых препаратов (либексин, тусупрекс) при частом непродуктивном кашле, бронхолитических средств для улучшения отделения мокроты и нормализации бронхиальной проводимости.

Отвлекающие процедуры (горчичники, банки). После нормализации температуры назначаются индуктотермия, микроволновая СВЧ и электрофорез лекарственных препаратов.

Контрольное рентгенологическое исследование назначается через 1-1,5 мес от начала болезни.

Длительность временной нетрудоспособности в среднем составляет при пневмонии легкого течения – 20–21 день, средней тяжести – 25-30 дней, при тяжелом течении – 35- 65 дней.

Диспансеризация. Больные, перенесшие пневмонию без осложнений, наблюдаются в поликлинике в течение 6 мес., а пациенты, перенесшие тяжелые формы болезни – 12 мес. Реабилитационные программы включают ЛФК, физио- и рефлексотерапию.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Острый коронарный синдром.

Острый коронарный синдром - любое сочетание симптомов, заставляющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию.

Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом ST, ИМ без подъема ST, ИМ, диагностируемый по уровню ферментов, биомаркеров, ИМ, диагностируемый по поздним изменения ЭКГ, и нестабильную стенокардию.

Последовательность действий участкового врача, кардиолога поликлиники при ведении больного с ОКС:

1) в пределах ближайших 48 час больной перенес сильный приступ боли, заставляющий подозревать ОКС

- Вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, имееющее блок интенсивной терапии для кардиологических больных или специализированное кардиологическое отделение.

- Дать больному аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой).

- При продолжающейся боли – нитроглицерин под язык.

- Дать b-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний

- Обеспечить соблюдение постельного режима

- Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, СН, аритмия. Принять меры по их устранению.

2) В ближайшие 48 час сильного приступа стенокардии не было

- Если есть подозрение на наличие обострения ИБС (впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия), больной должен быть направлен для обследования и лечения в специализированное отделение, но не обязательно в экстренном порядке.

- Назначить аспирин, если больной его еще не получает.

- Можно назначить нитраты и b-блокаторы.

В амбулаторной практике терапевта основную группу больных ИБС составляют больные со стабильной стенокардией напряжения. Больные с острым коронарным синдромом, а также при неэффективности амбулаторного лечения стабильной стенокардии, подлежат госпитализации.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ НРС:

1. Прогностически угрожаемые аритмии (СССУ, сложные НРС и проводимости, желудочковые тахикардии, острые блокады);

2. Значительные нарушения гемодинамики во время аритмий;

3. Реанимационные больные, перенесшие аритмическую смерть;

4. Плохая субъективная переносимость аритмий с ЭКГ признаками обострения коронарной недостаточности;

5. Аритмии вследствие гликозидной интоксикации;

6. Неэффективность лечения на амбулаторном этапе.

Вторичная профилактика ИБС. Реабилитация после ИМ.

От сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно в мире умирает около 15 млн. человек. Значительная часть летальных исходов приходится на инфаркт миокарда. Примерно 35% больных погибает уже в острую фазу заболевания. Еще 15-20% больных умирают в течение первого года. Риск повышенной смертности среди лиц, перенесших ИМ, даже через 10 лет в 3,5 раза выше, чем у лиц такого же возраста, но без инфаркта. Поэтому огромное значение имеют вопросы вторичной профилактики.

У больных, перенесших ИМ, вторичная профилактика имеет своей целью предотвращение летального исхода (включая ВС), развития повторного ИМ и/или ХСН.

Отдаленный прогноз после ИМ определяется следующими факторами:

1. Проходимость инфаркт обусловившей артерии;

2. Тяжесть и распространенность стенозирующего атеросклероза коронарных артерий;

3. Функциональное состояние ЛЖ;

4. Наличие и степень выраженности остаточной ишемии миокарда;

5. Наличие серьезных желудочковых НРС;

6. Наличие предшествующей ИМ стенокардии.

В клинической практике при оценке риска и выбора способа вторичной профилактики необходимо исходить из результатов клинико-инструментального обследования с использованием неинвазивных (ЭХО-КГ, проба с дозированной физической нагрузкой, стресс-ЭХО-КГ, ДМ ЭКГ и т.д.) и инвазивных (коронарография, изотопная вентрикулография, сцинтиграфия миокарда) методов исследования. На основании результатов выполненных перед выпиской из стационара обследования среди больных, перенесших ИМ, можно выделить три группы:

Первая группа (I) - пациенты с высоким риском неблагоприятного исхода ИБС, с плохим прогнозом:

1. с обширным передним ИМ;

2. с обширным ИМ, осложненным образованием аневризмы;

3. с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ менее 40%);

4. с ранней постинфарктной стенокардией;

5. с резко положительными пробами с дозированной физической нагрузкой;

(смещение ST 2 и более мм, при низких пороговых нагрузках - 75 Вт и менее, при ЧСС 120/мин и менее, сохраняются в течение 6 мин, сопровождаются снижением Адс на 10 и более мм рт. ст. и ЖНРС);

6. с серьезными желудочковыми аритмиями (ЖЭ III-IV гр. Lown, ЖТ).

Необходимо перед выпиской из стационара проведение коронарографии с целью определения дальнейшей тактики ведения.

Вторая группа (II) - пациенты со средним риском:

1. с повторным ИМ;

2. с ИМ, осложненным в остром периоде острой сердечной недостаточностью;

3. с сопутствующим СД, АГ;

4. возраст старше 55 лет.

Перед выпиской - ЭХО-КГ и проба с дозированной физической нагрузкой. При ФВ ЛЖ мене 40% и/или появлений ЭКГ-признаков высокого риска - коронарография. В остальных случаях - амбулаторное ведение пациентов.

Третья группа (III) - больные с низким риском неблагоприятного исхода ИБС:

1. без предшествующего ИМ;

2. без предшествующей стенокардии;

3. с неосложненным постинфарктным периодом;

4. без серьезной сопутствующей патологии (АГ, СД).

Тактика как при группе среднего риска.

Те или иные профилактические мероприятия показаны всем больным после ИМ. Они включают медикаментозные, физические психологические, социальные и профессиональные аспекты реабилитации, соблюдение диеты, коррекция факторов риска, отказ от вредных привычек.

ФИЗИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ.

Постоянная физическая активность в той или иной степени предупреждает появление, по крайней мере, четырех факторов риска ИБС - ожирения, АГ, СД и дислипопротеидемии атерогенного характера. Для пациентов в постинфарктном периоде оптимальными являются аэробные физические нагрузки. Такие нагрузки протекают при наиболее значительном потреблении кислорода. К ним относятся: ходьба, плавание, катание на коньках, подъем по ступенькам, гребля, лыжи, танцы, баскетбол, теннис.

Перед выбором нагрузки необходимо определить, к какой реабилитационной группе относится пациент.

ХАРАКТЕРИСТИКА РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ГРУПП

Метод исследования	Показатель	Реабилитационная группа
Клинические данные		I	II	III	IV
Группы риска, определяемые перед выпиской	III	II-III	I-II	I
Стенокардия	I	II	III	IV
ХСН (NYHA)	I	II	III	IV
ЭХО-КГ	ФВ ЛЖ	>40%	>40%	<40%	<40%
ВЭМ	ДП (ЧСС*АДс/100)	>278	218-277	151-217	До 150
Мощность последней степени нагрузки	125 Вт и выше	75-100 Вт	50 Вт	25 Вт и менее

ХОДЬБА

Ходьба как лечебное мероприятие осуществляется в форме прогулок в произвольном темпе, а также строго дозируется по темпу, длине шага, затрачиваемому времени и по рельефу местности. Ходьбу, дозированную по темпу и расстоянию в условиях местности без восхождения, принято называть дозированной. Дозированная ходьба по маршрутам с обязательным восхождением под углом от 3 до 15 градусов называется терренкуром.

Занятия ходьбой начинают с прогулочного, неторопливого шага в течение 5 минут. Затем темп увеличивают, достигая необходимой скорости.

Средняя скорость - 4 км/час или 100 шагов в минуту.

Общее расстояние, которое должен проходить пациент в срок 60 дней после ИМ - 4 км/день (за несколько приемов), увеличивать его нужно на 300-500 м в неделю.

В срок 120 дней после ИМ - может быть 7-7 км/день.

Дальнейшее увеличение расстояние не требуется, а для усиления физического воздействия можно увеличить скорость до 110-120 шагов в минуту.

Дозированной ходьбой необходимо заниматься не реже 2-3-х раз в неделю по 20-30 минут.

Частота пульса - прекрасный универсальный показатель, который позволит определить, достаточна ли выполняемая нагрузка.

ФОРМУЛА ПОДСЧЕТА ПУЛЬСА (максимальная пульсовая нагрузка):

(220 - ВОЗРАСТ)·70%

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ	БЫТОВЫЕ НАГРУЗКИ
I группа	I группа
1. ЛФК до 30-40 мин с ЧСС до 140; 2. прогулки в ускоренном темпе; 3. кратковременная (3-5 мин) быстрая ходьба; 4. пробежки (до 1-2 мин); 5. разрешается участие в группах здоровья, игры в волейбол, бадминтон, плавание и катание на лыжах в среднем темпе (до 20 мин).	1. полное самообслуживание; 2. работа по дому (уборка, несложный ремонт квартиры, приготовление пищи); 3. садово-огородные работы (1-1,5 час/день); 4. подъем груза до 7-10 кг.
II группа	II группа
III группа	III группа
1. ЛФК до 20 мин с ЧСС до 110; 2. средний темп (до 90 шагов); 3. противопоказаны - спортивные игры, плавание, лыжи.	1. полное самообслуживание 2. легкая работа по дому 3. легкая работа на садовом участке (до 40-45 мин/день) 4. подъем груза до 3-4 кг
IV группа	IV группа
1. индивидуальная лечебная гимнастика до 15-20 мин; 2. ходьба в медленном темпе (70-80 шагов в мин), 3. бег и спортивные игры противопоказаны.	1. самообслуживание 2. работы по дому противопоказаны 3. подъем тяжести противопоказан

СОБЛЮДЕНИЕ ДИЕТЫ.

ТРЕБОВАНИЯ:

1. Пища должна быть разнообразной

(для нормальной жизнедеятельности организму требуется до 50 различных питательных веществ).

2. Определить свой оптимальный вес.

Индекс Кетле (ИК) = масса (кг)/ рост (м)²

ИК = 19-25 нормальная масса тела

ИК = 25-30 вес умеренно превышает норму

ИК = 30-35 выраженная полнота

ИК > 35 значительное ожирение

3. Ограничить потребление жиров до 30% от общей калорийности ежедневного рациона.

(например, при ежедневном употреблении пищи на 2000 кал доля жиров в ней не должна превышать 65 граммов. Необходимо ограничить употребление насыщенных (твердых) жиров так, чтобы их количество составляло не более 10% от калорийности дневного рациона. Остальное количество жиров возмещается растительным маслом (но не более 2,5 столовых ложек в сутки).

4. Ограничить потребление ХС до 300 мг в день.

(пример - одно куриное яйцо содержит 250 мг ХС)

5. Половина калорийности ежедневного рациона должна обеспечиваться за счет сложных углеводов.

(употребление овощей, фруктов и каш, ограничить простые сахара)

6. Ограничить употребление белков до 15%.

(взрослому человеку требуется не более 60 г белка в день)

7. Ограничить употребление поваренной соли до 1 чайной ложки в день.

(в сутки 2400 мг натрия)

РАЗГРУЗОЧНЫЕ ДНИ

- творожный (500 г нежирного творога + 1 стакан кефира = на 5 приемов в течение дня)

- кефирный (1,5 л кефира на 5 приемов в течение дня)

- арбузный (1,5 кг арбузов на 5 приемов в течение дня)

- яблочный (1,5 кг яблок на 5 приемов в течение дня)

- кураговый (500 г размоченной в воде кураги на 5 приемов в течение дня)

- рисово-компотный (1,2 кг свежих или 250 мг сушеных фруктов, 50 г риса на 5 приемов в течение дня)

- молочный (6 стаканов теплого молока на весь день)

- салатный (1,2 - 1,5 кг свежих овощей и фруктов с добавлением растительного масла на 4-5 приемов в течение дня).

КОНТРОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС

Все основные факторы риска ИБС - гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение сигарет, ожирение, сахарный диабет, низкая физическая активность, психический и эмоциональный стресс - сохраняют свое значение для прогрессирования заболевания у больных, перенесших ОИМ. Поэтому контроль факторов риска ИБС - обязательная часть лечебно-профилактических мероприятий во вторичной профилактике после ИМ.

ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ.

Гиперлипидемия - причинный фактор ИБС, в отличие от других называется способствующим. Основные участники атерогенеза - холестерин, триглицериды, липопротеиды различной плотности.

УРОВЕНЬ ХС (ЕКО)

Нормальный уровень <5,2 ммоль/л (<200 мг/дл)

Умеренная ГХС 5,2 - 6,5 ммоль/л (201 - 250 мг/дл)

Средняя ГХС 6,6 - 7,8 ммоль/л (251 - 300 мг/дл)

Выраженная ГХС >7,8 ммоль/л (>300 мг/дл)

ТРИГЛИЦЕРИДЫ - нормальный уровень <2,3 ммоль/л (<200 мг/дл)

(повышение ТГ - независимый фактор риска ИБС)

Атерогенные липопротеиды - ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП.

Атерогенные типы - IIA, IIB, III, IV.

ВИДЫ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИДЕМИЙ

ТИП	Повышение содержания в плазме
липопротеидов	липидов
I	ХМ	ТГ
IIA	ЛПНП	ОХС
IIB	ЛПНП+ЛПОНП	ТГ+ОХС
III	ЛППП	ТГ+ОХС
IV	ЛПОНП	ТГ
V	ХМ+ЛПОНП	ТГ+ОХС

При проведении диетотерапии целесообразно учитывать тип гиперлипидемий.

IIA тип - должно содержаться минимальное количество общего холестерина (менее 300 мг в сутки, а при неэффективности - менее 200 мг/сут), количество жиров должно составлять 30% общего калоража, снижается доля насыщенных и увеличивается ненасыщенных. Количество белков и углеводов соответствует физиологической норме, если больной не страдает ожирением.

IIB тип - тоже, что и при IIA типе, но количество жиров не должно превышать 5 г на 1 кг массы тела.

III - IV типы -особое внимание уделяется нормализации массы тела, так как это способствует снижению уровня ТГ и ОХС. В связи с низкой толерантностью к углеводам необходимо ограничить их употребление до 4 г на 1 кг массы тела.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛП

(рекомендации ЕКО)

ОХС?

5,2-6,5 (ммоль/л) >6,5 (ммоль/л)

Диета, образ жизни Диета + препараты

5-6 месяцев

ОХС?

>5,2 (ммоль/л) <5,2 (ммоль/л)

Диета + препараты Диета

ОСНОВНЫЕ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Препарат	Форма выпуска	Средняя Сут. доза, мг	Кратность приема
Ловастатин (мевакор)	Табл. - 10, 20, 40 мг	20 - 40 мг	1 раз перед сном
Правастатин (липостат)	Табл. - 10, 20 мг	10 - 20 мг	1 раз перед сном
Флувастатин (лескол)	Табл. 5, 20 мг	10 - 20 мг	1 раз перед сном
Никотиновая кислота, эндурацин	Табл. 25, 50, 100, 250 мг Капс. - 500 мг	500 - 1000 мг	3 - 4 раза, пролонг. формы - 2 - 3 раза
Гемфиброзил (гевилон)	Табл. 450, 600 мг, капс. - 300 мг	1200 мг	2 раза

Цель лечения - снижение ОХС до 4,5 - 5 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 2,6 ммоль/л. Длительность приема зависит от уровня липидов.

Применение гиполипидемических средств сопровождается часто побочными эффектами.

Никотиновая кислота может оказывать токсическое действие на печень с нарушением ее функции, вызывать желудочно-кишечные расстройства, вплоть до обострения язвенной болезни желудка, повышать уровень глюкозы и мочевой кислоты в крови.

Фибраты вызывают появление признаков миолиза, рабдомиолиза, изменение состава крови (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), желудочно-кишечные расстройства.

Гемфибролиз способствует камнеобразованию в желчевыводящих путях.

Статины избирательно действуют на клетку печени - повышение уровня трансаминаз.

ОЖИРЕНИЕ

Ожирение ускоряет развитие атеросклероза, оно тесно связано с такими факторами риска как гипергликемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия. Согласно статистическим данным, в России ожирением страдают половина женщин среднего возраста, 20-40% мужчин и 10-15% детей.

Существует множество формул, позволяющих рассчитать нормальную массу тела. Среди них наиболее точную оценку можно получить с помощью индекса Кетле. Профилактика и лечение ожирения должны базироваться на правильном сочетании рационального питания и физической активности. Для пациентов с ИБС и сопутствующим ожирением предлагается редуцированный вариант диеты N10c (энергетическая ценность - 2000 кал/сут). Посчитано, что 20-минутная ходьба в быстром темпе или 15-минутная езда на велосипеде или 10-минутный бег трусцой требует расхода 100 калорий. Дополнительный ежедневный расход 100 ккалорий при адекватном одинаковом питании позволяет добиться потери более 5 кг избыточной массы тела в течение года.

КУРЕНИЕ СИГАРЕТ

Известно, что у лиц, выкуривающих пачку сигарет в день, смертность на 70%, а риск развития ИБС в 3 - 5 раз выше, чем у некурящих.

Отказ от курения оказывает благоприятное влияние на течение и прогноз заболевания. Уже через 3 года после отказа от вредной привычки риск развития повторного ИМ становиться таким, как у некурящего. Так, Фремингемское исследование показала, что за 6 лет наблюдения общая смертность среди больных, перенесших ИМ и полностью прекративших курение, более чем на 60% ниже, чем у больных, продолжавших курить.

СТРЕСС

Усиленная секреция КА

Повышение АД Гиперхолестеринемия Повышение прони-

цаемости эндотелия сосудов

Опасность разрыва

бляшек Проникновение атерогенных липидов

в сосудистую стенку

Развитие острых

коронарных синдромов Прогрессирование атеросклероза

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

1. b-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

2. АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

По показаниям:

3. АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

4. НИТРАТЫ

5. ИАПФ

6. КОРДАРОН

7. ГИПОХОЛЕСТЕРИНЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

8. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

b-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Препарат	Раствори-мость в липидах	Кардио- селектив-ность	Симпато-миметич. активн.	Суточная доза (мг)	Частота приема
Пропраналол (анаприлин)	++	_	_	40-240	3-4
Надолол (коркард)	+	_	_	40-240
Атенолол (тенормин)	_	+	_	50-100	1-2
Метопролол (корвитол)	±	+	_	100-400	1-2
Бисопролол (конкор)	±	+	_	5-10
Талинолол (корданум)	±	+	_	100-300	1-2
Карведилол (дилатренд)	+	_	_	25-50

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ.

1. При отсутствии противопоказаний всем пациентам, перенесшим ИМ, целесообразно назначение кардиоселективных b-адреноблокаторов, предпочтительно без собственной симпатомиметической активности.

2. Оптимальная продолжительность профилактического лечения - один год у больных после ИМ без Q, два - три года у больных после ИМ с Q.

3. Профилактическое действие проявляется, когда ЧСС снижается не менее, чем на 10 в минуту.

АНТИАГРЕГАНТЫ

1. Аспирин - 1 мг/кг/сут (2-3 года);

2. Тиклопидин - 250 мг - 2 раза в сутки;

3. Клопидогрель - 75 мг/сут.

Антиагреганты широко применяются для вторичной профилактики ИМ. Их благоприятный эффект не зависит от возраста, пола больных, уровня артериального давления и наличия сахарного диабета.

Прием аспирина в суточной дозе 300-325 мг приводит к снижению смертности от сосудистых осложнений на 13%, частоты несмертельных ИМ на 31%, нефатальных инсультов - на 42%.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Антикоагулянты непрямого действия применяются после ИМ с целью профилактики коронарного ретромбоза и тромбоэмболических осложнений. Их прием вызывает достоверное снижение смертности, частоты повторных инфарктов, церебральных осложнений.

Однако, несмотря на эффективность длительной терапии непрямыми антигоагулянтами, целесообразность ее представляется спорной. Во-первых, довольно трудно сохранять оптимальные дозы препаратов при длительном амбулаторном лечении. Во-вторых, даже при хорошо налаженном контроле за терапией непрямыми антикоагулянтами частота тяжелых кровотечений колеблется от 3% до 8% в год, а частота фатальных кровотечений составляет около 1%. В-третьих, другие лекарственные препараты оказались не менее эффективными, но более безопасными (антиагреганты). Поэтому антикоагулянты непрямого действия как средство вторичной профилактики ИМ целесообразно использовать лишь при наличии высокого риска тромбоэмболичесих осложнений.

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

I. В течение трех месяцев после ИМ с Q:

- при наличие подвижного пристеночного тромба в полости сердца

- при тромбе, выступающем в полость ЛЖ

- с остро возникшей аневризмой ЛЖ при ФВ менее 35%

II. Пожизненный прием антикоагулянтов больным с хр. аневризмой ЛЖ, если:

- ФВ менее 35%

- имеется выступающий в полость ЛЖ тромб

- имеется подвижный тромб

- эпизоды ТЭЛА в анамнезе

ВАРФАРИН, СИНКУМАР

Правильно подобранная доза – МНО 2,0-3,0.

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Препарат	Форма выпуска	Средняя суточная доза (мг)	Кратность приема
Капотен (каптоприл)	Табл. 12,5; 25; 50 мг	25-50
Периндоприл (престариум)	Табл. 2 и 4 мг	4-8
Рамиприл (тритаце)	Табл. 1,25; 2,5; 5; 10 мг	2,5-5
Эналаприл (ренитек)	Табл. 2,5; 5; 10; 20 мг	5-10	1-2
Квинаприл (аккпро)	Табл. 5; 10; 20; 40 мг	10-20	1-2
Лизиноприл (корик)	Табл. 5; 10; 20; 40 мг	10-20

В настоящее время обосновано длительное, возможно, пожизененное применение ИАПФ у больных, перенесших ИМ.

НИТРАТЫ

Препарат	Форма выпуска	Средняя суточная доза (мг)	Кратность приема
Нитросорбид	Табл. 10 мг	20-40	2-3
Изокет, кардикет	Табл. 20 мг	20-40	2-3
Моночинкве	Табл. 40 мг	40-120	2-3
Моночинкве ретард	Капс. 50 мг
Эфокс, изомонат	Табл. 20 мг	20-40	2-3
Эфокс лонг 50; Оликард ретард	Капс. 50, 40, 60 мг	50-100 40-80

Целесообразно применение нитратов при постинфарктной стенокардии и/или сердечной недостаточности.

Оценка эффективности (адекватно подобранная доза):

1. Субъективая - клиническая картина

2. Объективная - пробы с дозированной физической нагрузкой

3. Степень снижения систолического АД в покое - на 15-25 мм рт ст

При назначении нитратов возможно развитие:

- толерантности;

- синдрома раннего отрицательного последействия;

- синдрома отмены - синдром рикошета "rebound effect"

Синдром отмены проявляется

- гемодинамические изменения (повышение АД)

- появление или учащение приступов стенокардии вполоть до острого коронарного синдрома

- возникновение эпизодов безболевой ишемии

Метод предупреждения - постепенная отмена нитропрепаратов.

Способы предупреждения развития толерантности к нитратам

1. Повышение дозы препарата (эффект временный)

2. Обеспечение прерывистого приема нитратов в течение суток, чтобы свободный период от поступления их в кровь составлял не менее 6-8 часов:

"nitrate - free period"

а) 2 раза в день (короткой 10 мин-1 час или средней продолжительности действия 1-6 час)

- утро-вечер (концентрический прием),

- утро-день (эксцентрический прием)

б) 1 раз в день (пролонгированные 6-24 час)

- утро

3. Чередование приема в течение суток нитратов и вазодилататоров нитратоподобного действия (корватон, молсидомин, сиднофарм)

4. Совместное применение нитратов с донаторами SH-групп (ИАПФ - капотен, ацетилцистеин, метионин)

4. Использование антиоксидантов (предуктал, витамин Е)

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Препарат	Форма выпуска	Средняя суточная доза (мг)	Кратность приема
Верапамил (изоптин SR)	Табл. 40, 80 мг Табл. 120, 240 мг
Дилтиазем (алтиазем)	Табл. 30,60 мг Капс. 180 мг
Амлодипин (норваск)	Табл. 2,5; 5; 10 мг	5-10
Фелодипин (плендил)	Табл. 5, 10 мг	5-10
Исрадипин (ломир)	Капс. 2,5; 5 мг	5-10

Роль антагонистов кальция во вторичной профилактике ИМ остается спорной. На основании их многочисленных исследований за последнее десятилетие можно сделать выводы:

- при ИМ нифедипины короткого действия противопоказаны

- при наличии у пациентов приступов вазоспастической стенокардии оправдано применение пролонгированных дигидропиридиновых антагонистов кальция второго и третьего поколения (амлодипин, фелодипин, исрадипин)

- верапамил и дилтиазем, могут использоваться для вторичной профилактики у больных, перенесших не -Q-ИМ. Тем не менее, эти два препарата явно уступают по эффективности b-адреноблокаторам, поэтому вопрос об их назначении можно обсуждать лишь при наличии противопоказаний к использованию последний.

3. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ИБС

Наименование болезни	Особенности клинического течения	Критерии оценки трудоспособн.	Сроки ВН (в днях)
Нестабильная стенокардия		Отсутствие повторных приступов стенокардии, стабильные показатели гемодин. и ЭКГ	10-14
Стенокардия напряжения	I-II ФК IIIФК IVФК	Стабилизация клинических и ЭКГ данных на уровне до прихода обострения	10-15 20-30 40-60, МСЭ
ОИМ трансмуральный	Без осложнений С осложнениями острого периода	Отсутствие жалоб. Стенокардия не выше II ФК. Стабильная ЭКГ	70-90 90-130, возможна МСЭ
ОИМ Нетрансмураль-ный	Без осложнений СН I ФК СН II ФК III-IV ФК	Отсутствие жалоб. Стенокардия не выше II ФК. Стабильная ЭКГ	60-70 60-80 80-110 90-120, МСЭ
Повторный ИМ			90-120, МСЭ

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Проводится по индивидуальным программам: режим больного, уровень его физической активности, содержание диагностических и лечебных мероприятий, частота контрольных осмотров определяется в зависимости от формы стенокардии и степени ее тяжести. Важное значение при лечении больных ИБС имеет преемственность в работе стационара и поликлиники. Участковому врачу принадлежит ведущая роль в реабилитации больных ИМ на поликлиническом этапе. Поликлинический этап условно разделяется на четыре периода, отличающихся уровнями физических нагрузок (бытовых, трудовых, тренировочных). Их постепенное возрастание лежит в основе всех программ реабилитации.

Первый период (переходный или подготовительный) ограничивается сроками окончания стационарной или санаторной реабилитации и восстановления трудовой деятельности больного (т.е. окончанием срока временной нетрудоспособности).

Второй период (период врабатывания) продолжается 2-4 недели при условии возвращения к прежней профессиональной деятельности.

Третий период (частичного ограничения трудовых нагрузок) продолжается около 5-6 месяцев от начала профессиональных занятий.

Четвертый период (или период полной трудоспособности) наступает у большинства больных через 5-6 месяцев трудовой деятельности.

Санаторно-курортное лечение разрешается через год после полного восстановления трудоспособности.

4. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ НА КУРОРТЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

1. ИБС. Стенокардия напряжения III-IV ФК. Нестабильная стенокардия.

2. При любой форме болезни - НК выше I степени.

3. Миокардиты в активной стадии

4. Нарушения ритма и проводимости:

- АВ блокады II-III степени

- Частые ЖЭ

- Пароксизмальная ФП