Ф.И.О. Дата

	Когнитивная сфера	Баллы
	Ориентировка во времени Назвать дату (число, месяц, год, день недели, время года)	0-5
Самостоятельно названо все правильно
Один неправильный ответ или ответ с заданным вопросом «Какого месяца», «какого года», «какой день недели»
Два неправильных ответа
Три неправильных ответа
Четыре неправильных ответа
Нет попытки отвечать
	Балл
	Ориентировка в месте Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж или палата) Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл	0-5
Балл
	Восприятие Повторить три слова: карандаш, дом, копейка (1 слово в секунду)	0-3
3 правильно повторенных слова
2 правильно повторенных слова
1 правильно повторенное слово
нет ответа или все неправильно
	В дальнейшем предъявляются слова снова, пока больной их не запомнит. Но учитывается только результат первого повторения
	Балл
	Концентрация внимания Серийный счет (от 100 отнять 7) – и так 5 раз. За неправильный ответ вычитается один балл. За каждое правильное вычитание начисляется 1 балл	0-5
Балл
	ПамятьПрипомните 3 слова, которые называлась ранее (п.3)	0-3
3 правильно названных слова
2 правильно названных слова
1 правильно названное слова
нет ответа или все неправильно
	Балл
	Речь
6.1 Называние. Показывается ручка, спрашивается «Что это такое?», аналогично - часы)	0-2
2 правильных ответа
1 правильный ответ
нет правильных ответов
Балл
6.2 Повторите предложение: "Никаких если, и или но"	0-1
Правильно
Неправильно
Балл
6.3 Трехэтапная устная команда: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол»	0-3
3 правильных действия
2 правильных действия
1 правильное действие
нет правильных действий
Балл
6.4 Чтение:
Дается больному лист бумаги, на котором крупными буквами написано: «Закройте глаза». Дается следующая инструкция «Прочтите вслух и сделайте то, что здесь написано».	0-1
Правильно (после прочтения больной действительно закрывает глаза)
Неправильно
Балл
6.5 Письмо. Испытуемого просят придумать и написать какое-нибудь предложение	0-1
Правильно (написанное предложение является осмысленным и правильным в грамматическом отношении)
Неправильно
Балл
6.6 Рисунок (образец ниже) Этот рисунок следует перерисовать на нелинованной бумаге	0-1
правильно
неправильно
(Учитывается правильное построение рисунка, пятиугольники с соединенными линиями, фигуры действительно пересекаются)
Балл
Общий балл
	Примечание:максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов