Клиническая диагностика отравлений. Основные симптомы и синдромы отравлений

Клиническая диагностика отравлений основана на данных: а) осмотра места происшествия (обнаружение вещественных доказательств отравления - посуда из-под алкогольных напитков или суррогатов, упаковка от домашних химикатов или лекарств, запах химических веществ, характер рвотных масс и др.); б) анамнеза со слов пострадавшего иди окружающих - вид или название токсического вещества, принятого пострадавшим, время приема токсического вещества, доза принятого токсического вещества, пути поступления яда в организм, обстоятельства, сопутствующие развитию отравления и др. (полученные сведения должны быть зафиксированы в направительном документе); в) изучения клинической картины заболевания для выделения специфических симптомов отравления, характерных для воздействия на организм определенного вещества или группы веществ по принципу «избирательной токсичности». На догоспитальном этапе чрезвычайно важно зарегистрировать основные клинические симптомы (синдромы) и их изменение под влиянием специфической (антидотной) и иной терапии.

Основные нейромедиаторные токсиндромы при острых отравлениях

Токсиндром (от греч. «toxikon» - лук, стрелы с отравленным наконечником, и dromos – беговой круг) – совокупность клинических признаков, описывающих картину отравления. Выражаясь иными словами, токсиндром – это синдром, вызванный специфическим токсином (ядом).

По мнению Н.В.Афонина (1990) определение токсиндрома у пораженного является основой токсикологической пропедевтики и позволяет провести скрининг-диагностику состава токсиканта, вызвавшего отравления, что является чрезвычайно важным на догоспитальном этапе. Наиболее ярко медиаторные токсиндромы выражены в токсикогенную фазу отравлений и проявляются нарушением вегетативного гомеостаза посредством изменения активности холинергических и адренергических структур автономное нервной системы.

Минимальной исходной информацией для выявления токсиндрома является:

- знание топики и основных эффектов стимуляции (угнетения) м- и н-холинорецепторов, ά- и β-адренорецепторов;

- классификацию ядов по избирательной токсичности (см. выше);

- зарегистрировать и оценить у пациента: АД, ЧСС, диаметр зрачков (мм), наличие / отсутствие гипергидроза, а также активность перистальтики кишечника (табл. 10).

К наиболее известным токсиндромам относят:

- антихолинергический (холинолитический);

- симпатомиметический;

- холинергический;

- серотонинергический;

- бензодиазепиновый;

- опиоидный

Таблица 10 – Краткая характеристика медиаторных токсиндромов

Симптомы Синдром	ЧСС	АД	Диаметр зрачков	Гипергидроз	Перистальтика кишечника
ά-адренергический	++	‑	++	+	‑
β-адренергический	±	++	±	±	±
ά,β-адренергический	++	++	++	++	‑
Симпатолитический	‑	‑	‑ ‑	‑	‑
Н-холинергический	+	+	±	++	++
М-холинергический	‑	‑ ‑	‑ ‑	++	++
М,Н-холинергический	±	±	‑ ‑	++	++
Антихолинергический	+	++	+	‑ ‑	‑ ‑

Антихолинергический токсиндром. При отравлениях антихолинергическими средствами, блокирующими м-холинорецепторы, отмечается сухость и гиперемия кожи, слизистых оболочек, увеличение кожной температуры, задержка мочеиспускания, снижение моторики кишечника, нарушение умственного (психического) статуса, мидриаз и циклоплегия (паралич аккомодации), гиперкинезы. Большинство из этих симптомов описываются мнемонически: слепой, как летучая мышь; горячий, как угли; красный, как свекла; сухой, как кость; сумашедший, как шляпник. Часто данный токсиндром развивается при передозировке антигистаминных средств, антипсихотических и антипаркинсонических препаратов, трициклических антидепрессантов, миорелаксантов, а также при отравлениях дурманом, бледной поганкой.

При отравлении бензодиазепинами уровень сознания пациента может колебаться от незначительного угнетения до комы. Следует отметить, что при бензодиазепиновой коме, как правило, отсутствуют выраженные нарушения функции жизненно важных органов и систем, и такие пациенты, как правило, не нуждаются в респираторной и прессорной поддержке.

Основными клиническими признаками симпатомиметического (ά,β-адренергического) токсиндрома являются:

- гипертензия;

- тахикардия;

- психомоторное возбуждение;

- гиперпирексия;

- расширение зрачков;

- потливость;

- сухость слизистых оболочек;

- тремор.

В тяжелых случаях развиваются судороги и нарушения ритма сердца, а также возможна гипотензия.

К основным механизмам возникновения симпатомиметического синдрома относят: повышение высвобождения эндогенных катехоламинов (амфетамины), торможение обратного захвата серотонина (кокаин), нарушение обмена моноаминоксидазы (ингибиторы МАО), а также непосредственная стимуляция α- и β-адренорецепторов. К наиболее распространенным симпатомиметикам относят кофеин, кокаин, эфедрин, псевдоэфедрин, теофиллин, амфетамины.

Следует отметить значительную схожесть антихолинергического и симпатомиметического токсиндромов, однако при антихолинергическом синдроме развивается сухость кожи и полностью блокируется перистальтика кишечника. Потливость, усиление кишечных шумов, наличие реакции на свет и отсутствие задержки мочи свидетельствуют в пользу адреномиметического токсиндрома.

ά-адренергический синдром проявляется гипертензией с рефлекторной брадикардией, расширением зрачков и наблюдается при отравлениях эфедрином, фенилпропаноламином и др.

Для β-адренергического синдрома характерны гипотензия с рефлекторной тахикардией, зрачки расширены либо интактны. Наблюдается при отравлении кофеином, сальбутамолом, эуфиллином.

М,Н-холинергический токсиндром сопровождается:

- сиалореей;

- лакримацией;

- непроизвольным мочеиспусканием;

- повышенной потливостью;

- усилением моторики ЖКТ (диарея, рвота);

- судорогами;

- бронхореей;

- бронхоспазмом;

- параличом дыхательной мускулатуры;

- брадикардией (или тахикардией);

- гипотензией (или гипертензией).

К наиболее частым причинам развития холинергического токсиндрома относят отравления фосфорорганическими соединениями и карбаматами, а также холиносенсибилизирующими средствами (барбитураты, резерпин, сердечные гликозиды, метионин).

М-холинергический (мускариновый) синдром характеризуется брадикардией, миозом, оглушением сознания, гипергидрозом, бронхореей, гиперперистальтикой (диарея, боль в животе спастического характера), гиперсаливацией. Развивается при отравлении мухоморами.

Н-холинергический (никотиновый) синдром проявляется возбуждением, тахикардией или брадикардией, тремором, миофибрилляциями, параличом поперечно-полосатой мускулатуры, перистальтика сохранена, зрачки интактны. Характерен при отравлении миорелаксантами.

Основными клиническими проявлениями опиоидного токсиндрома являются: угнетение деятельности ЦНС, миоз, угнетение дыхания, брадикардия, гипотензия и снижение перистальтики кишечника. Вышеуказанные эффекты возникают при интоксикации опиатами – морфином, меперидином, имидазолинами (клонидин, тетрагидрозолин, оксиметазолин). Большинство проявлений интоксикации вышеуказанными соединениями устраняется введением налоксона.

Серотониновый синдром, обусловленный избыточным количеством 5-гидрокситрипамина, проявляется триадой симптомов:

- нарушением психического статуса (возбуждение, делирий, кома);

- нарушением вегетативного гомеостаза (мидриаз, усиленное потоотделение, гипертермия, тахикардия и лабильность артериального давления);

- изменением нейромышечной активности (тремор, судороги и ригидность мышц).

Помимо серотонинового токсиндрома выделяют также синдром острой серотониновой недостаточности, проявляющийся при тяжелой степени острых отравлений психофармакологическими средствами, особенно – бензодиазепинами и барбитуратами, и характеризующийся резким снижением артериального давления, расстройствами дыхания центрального генеза и парезом перистальтики ЖКТ.

На практике острые отравления одним токсикантом встречаются достаточно редко. Наиболее характерными клиническими ситуациями являются одиночные отравления при приеме смеси медикаментов, одиночные или групповые отравления различными грибами, массовые поражения в очаге полихимического заражения. При этом различные токсические агенты могут оказывать противоположные эффекты на вегетативную нервную систему, а следовательно симптомы возникающего медиаторного токсиндрома будут изменяться во времени. В пользу отравления несколькими агентами может свидетельствовать отклонение совокупности клинических стигм от определенного токсиндрома (т.н. «диссоциация»), например, сочетание гипергидроза, тахикардии, гипертензии и миоза.

В связи с вышесказанным Афанасьевым В.В. с соавт. (1994) была предложена динамическая оценка медиаторного токсиндрома, в основе которой предусмотрено разделение всех токсикантов на хрононегативные и хронопозитивные. Также при скрининг-диагностике, а также динамической оценке токсиндрома авторами предложено учитывать такие клинические симптомы, как уровень АД, состояние кожного покрова (сухость / гипергидроз), слизистых оболочек, диаметр зрачка, характер перистальтики кишечника, а также аускультативная картина сердечной деятельности (табл. 11, 12).

Таблица 11 – Характеристика медиаторных токсиндромов, при которых изменяется ЧСС (по Афанасьеву В.В., 1994; Марковой И.В. с соавт., 1998)

Название токсиндрома, и примеры вызывающих его токсикантов	ЧСС	АД	Диаметр зрачков	Состояние кожи и слизистых	Перистальтика кишечника
Хронопозитивные синдромы
Антихолинергический (атропин, димедрол, циклодол)	↑	↑↑	мидриаз	↓↓	↓↓
Адренергический (эфедрин, кокаин, амфетамины, эуфиллин, ингибиторы МАО)	↑↑	↑↑↑	мидриаз	↑/‑	↓/‑
ά-адренолитический (аминазин, клозапин, пахикарпина гидройодид)	↑↑		мидриаз	↑↓	↓↓
Хрононегативные синдромы
Холинергический (холиномиметики, сердечные гликозиды, героин, барбитураты, резерпин)	↓↓		миоз	↑↑	↑↑
β-адреноблокирующий (β-адреноблокаторы, делагил, хинин, хинидин)	↓↓↓	↓↓↓	мидриаз	↑	↑/‑
Симпатолитический (резерпин, гуанетидин, клонидин, верапамил, кордарон)	↓↓↓	↓↓↓	миоз	↓	↓/‑

Условные обозначения: (↑) - усиление эффекта; (↓) - снижение эффекта, (↓/‑) - эффект не выражен либо непредсказуем

Таблица 12 – Аускультативная диагностика острых отравлений синаптотропными средствами (по Афонину Н.В., 1993)

Токсиндромы	Изменения 1-го тона	Изменения 2-го тона
Хронопозитивные синдромы
Антихолинергический	усилен (на верхушке)	усилен (на аорте)
определяется 3-й тон в точке Боткина
Адренергический	громкий (на верхушке)	громкий (на аорте и легочном стволе)
систолический шум на верхушке сердца, легочном стволе, экстрасистолия
ά-адреноблокирующий	раздвоен, усилен на верхушке	раздвоен, усилен на аорте
Хрононегативные синдромы
Холинергический	глухой	глухой
β-адреноблокирующий	глухой, раздвоен	акцент на аорте
Симпатолитический	ослаблен	ослаблен

Таким образом, определение клинических признаков определенного медиаторного токсиндрома при тщательном динамическом обследовании пораженного позволяет выставить предварительный токсикологический диагноз даже при развитии токсической комы и других системных синдромов.