Препараты выбора

• При гиповолемии: † 0,9% раствор NaCl или раствор Рингера 10–20 мл/кг в/в в течение 1–2 ч. При снижении ОЦК на 10% и более дозу можно повторить † 5% раствор глюкозы с 0,5 н раствором NaCl до нормализации диуреза.

• При г. † Гипотонические растворы (NaCl или глюкозы). Г., продолжающуюся менее 24 ч, корригируют в течение суток; при более длительной г. во избежание развития отёка мозга содержание натрия сыворотки уменьшают до нормы в течение 48 ч, т.е. не быстрее 0,5 мЭкв/л/ч (0,5 ммоль/л/ч) или 20 мЭкв/л/сут (20 ммоль/л/сут). † Петлевые диуретики, затем, дополнительно к гидратационной терапии, в/в инфузия 5% раствора глюкозы с добавлением калия хлорида. † Для профилактики гипокальциемии в растворы для в/в введения добавляют 50 мг/кг кальция в виде 10% раствора кальция глюконата. † При развитии ацидоза в жидкость для инфузии добавляют бикарбонат натрия (натрия гидрокарбонат) 550 мЭкв/л. При сочетании ацидоза и гипокальциемии в первую очередь устраняют недостаток кальция. † При необходимости назначают препараты калия и фосфаты.

• При нейрогенном несахарном диабете. † При умеренной г. — десмопрессин (адиуретин СД). † При тяжёлой г. (>155 мЭкв/л) или при поражении ЦНС — адиурекрин 5–10 ЕД п/к.

• При нефрогенном несахарном диабете. † Хлоротиазид (гидрохлортиазид) 10 мг 2 р/сут. † Хлорпропамид 100–250 мг каждое утро.

Альтернативные препараты. При нефрогенном несахарном диабете — НПВС.

Гипероксалурия — необычно большое количество щавелевой кислоты или её солей в моче.

Гиперплазия. 1. Увеличение числа клеток в каком‑либо анатомическом образовании (за исключением опухолевых), в результате чего увеличивается объём данного образования. 2. Увеличение количества клеток в конкретной клеточной популяции; возможна только для обновляющихся (например, эпителий слизистых оболочек и кожи, клетки соединительной ткани и крови) и растущих (например, гепатоциты, эпителий канальцев почки), но не для статических (например, нейроны, кардиомиоциты) клеточных популяций. 3. Форма адаптивной реакции клеточных популяций.

Коры надпочечника врождённая г. Наиболее частая её причина (>90%) — недостаточность 21‑гидроксилазы (все формы — r). Дефицит кортизола стимулирует выработку АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и избыточной продукции андрогенов. Подобные нарушения при развитии плода часто вызывают изменения гениталий у девочек. При избытке андрогенов в постнатальном периоде происходит вирилизация в препубертатном возрасте и у молодых женщин. У младенцев мужского пола следствие избытка андрогенов во время развития плода — макрогенитосомия. В постнатальном периоде наступает преждевременное половое созревание. При тяжёлой (натрий‑дефицитной) форме недостаточности — наряду с уменьшением синтеза кортизола — снижена продукция альдостерона; дефицит минералокортикоидов приводит к гипонатриемии, гиперкалиемии, дегидратации и гипотензии.

Предстательной железы доброкачественная г. — заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретрального отдела предстательной железы (вследствие изменения активности фермента 5a‑редуктазы, разлагающей тестостерон до дегидротестостерона, стимулирующего рост предстательной железы). В результате разрастания ткани железы может возникнуть обструкция нижних мочевых путей. Û аденома предстательной железы (термин не рекомендован к употреблению).

Гиперпролинемия — повышенное содержание в крови пролина. Тип I г. развивается вследствие недостаточности пролин дегидрогеназы и проявляется аномалиями почек в сочетании с аминоацидурией (пролинурией, гидроксипролинурией и глицинурией); тип II развивается вследствие недостаточности d-1-пирролин-5-карбоксилат дегидрогеназы и проявляется умственной отсталостью, судорогами в сочетании с аминоацидурией.

Гиперспленизм — состояние или группа состояний, при котором гемолитическое действие селезёнки резко увеличено.

Гипертелоризм — ненормально большое расстояние между парными органами; например, широко расставленные глаза; оценивается по межорбитальному индексу: в числителе — расстояние между орбитами, умноженное на 100; в знаменателе — окружность головы в см. При г. межорбитальный индекс больше 6,8.

Гиперпролактинемия — повышение уpовня пpолактина в сыворотке кpови >20 нг/мл. Может быть физиологической (у женщин во время беременности, в течение 6 мес после родов или до прекращения кормления грудью) или патологической (у женщин и мужчин). В последнем случае у женщин говорят о синдроме персистирующей галактореи–аменореи.

• Синдром Киари – Фроммеля (болезнь Фроммеля) — сочетание галактореи и аменореи в послеродовом периоде; как правило, вследствие продуцирующей пролактин аденомы гипофиза.

• Синдром Форбса – Олбрайта (синдром Аргонса – дель Кастильо) — сочетание галактореи и аменореи вне связи с беременностью, родами и послеродовым периодом, но также вследствие продуцирующей пролактин аденомы гипофиза.

Этиология патологической г. • Продуцирующая пролактин аденома гипофиза — пролактинома. • Повреждение гипоталамуса или ножки гипофиза опухолями, гранулёмами и другими процессами нарушает ингибирующий эффект гипоталамического дофамина на активность лактотрофов, что приводит к гиперсекреции пролактина. • Лекарственная (например, опиоиды, трициклические антидепрессанты, метоклопрамид, верапамил, производные фенотиазина и бутирофенона, метилдофа, изониазид, эстрогены, резерпин). • Прекращение приёма пероральных контрацептивов. • Гипотиреоз. • Послеоперационное состояние (любое большое хирургическое вмешательство, особенно овариэктомия). • Другие причины (например, саркоидоз, почечная недостаточность, болезнь Иценко – Кушинга, цирроз печени, травма головы, СКВ и рассеянный склероз).

Проявления. • Аменорея и бесплодие вследствие ингибирования пролактином синтеза гонадолиберина в гипоталамусе, а также прямого эффекта пролактина на яичники. • Галакторея (20% случаев) — непосредственный результат избытка пролактина. • Импотенция, снижение либидо и гинекомастия у мужчин связаны с низким уровнем тестостерона. • У 50% больных отмечают ожирение. • Неврологическая симптоматика. † Сдавление зрительного нерва: опухоли гипофиза могут оказывать давление в области перекрёста зрительных нервов. † Головная боль (часто). • Симптомы сопутствующих заболеваний (например, гипотиреоза, болезни Иценко – Кушинга, акромегалии, поликистоза яичников), а также почечной и печёночной недостаточности.

Лекарственная терапия. Препарат выбора — парлодел (бромокриптин).

Осложнения. При аденоме гипофиза возможно полное выпадение полей зрения.

Гипертермия злокачественная. Этот синдром, как правило, наблюдают как осложнение наркоза (особенно при использовании тиопентала и фторотана). Температура тела быстро поднимается до 42 °С (!) и выше, происходит генерализованный рабдомиолиз, развивается выраженный ацидоз. Летальность достигает 70%. Частота: у детей — 1 на 15 000, у взрослых — 1 на 75 000 анестезий. Половина больных с развившимся синдромом з.г. ранее подвергались анестезии без видимых признаков осложнения. Другие причины: физическая работа при высокой температуре, лихорадка, приём алкоголя и нейролептиков. Генетические аспекты. • Типы генетической предрасположенности к развитию злокачественной гипертермии. † Тип 1 (#145600, 19q13.1–q13.2, дефекты генов RYR1, MHS, CCO [180901], Â) — мутации рианодинового рецептора скелетномышечного типа. Проявление — синдром Кинга – Денбро. Клинически: низкий рост, поясничный лордоз, птоз, возможен крипторхизм. Синонимы: синдром Кинга, миопатия Эванса. • Заболевания с высоким риском развития эпизодов г. † Аденилат киназы недостаточность. † Врождённая миотония. † Врождённая амиотония. † Болезнь Дюшенна. † Миотоническая миопатия с низкорослостью. † Артрогрипоз и злокачественная гипертермия (217150, r), возможны дефекты развития нёба, нижней челюсти, прорезавшиеся зубы при рождении. † Синдром семьи Фармер (145590, Â). Провоцируемые высокой температурой окружающей среды и купируемые аспирином эпизоды подъёма температуры кожи, сопровождаемые головной болью и рвотой. † Ангидротическая форма эктодермальной дисплазии. Лечение: охлаждение, прекращение наркоза, коррекция ацидоза, дантролен, маннитол (маннит). Синонимы: молниеносная г., злокачественная г.

Гипертиреоз (гипертиреоидизм) — синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в крови.

Этиология. • Зоб диффузный токсический (болезнь Грейвса) — наиболее частая причина г. • Зоб узловой токсический (болезнь Пламмера) наблюдают реже, чем болезнь Грейвса (обычно у более пожилых лиц). • Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) способен вызвать преходящий г. • Искусственный г. может быть следствием бесконтрольного приёма тиреоидных гормонов. • Редкие причины г. † Опухоли гипофиза с избыточной секрецией ТТГ. † Тератомы яичников, вырабатывающие тиреоидные гормоны (струма яичника). † Гиперпродукция гормонов щитовидной железой после избыточного введения в организм йода (феномен йод - Базедов).

Патогенез. • Тиреоидные гормоны увеличивают потребление кислорода тканями, повышая образование тепла и энергетический обмен. • Повышается чувствительность тканей к катехоламинам и симпатической стимуляции. • Увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает соотношение эстрогенов к андрогенам. Эти гормональные изменения могут вызвать гинекомастию у мужчин. • Быстрое разрушение кортизола под влиянием тиреоидных гормонов обусловливает клиническую картину гипокортицизма (обратимая надпочечниковая недостаточность).

Факторы риска: отягощённый семейный анамнез, женский пол, аутоиммунные заболевания.

Проявления.

• Метаболизм. † Наблюдают повышение основного обмена и снижение массы тела, несмотря на хороший аппетит и достаточный приём пищи. † Потливость и непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования. † Нередко — обратимая гипергликемия.

• Увеличение щитовидной железы. † При диффузном токсическом зобе увеличение равномерное, над железой может выслушиваться сосудистый шум. † При узловом токсическом зобе обычно выявляют один или несколько узелков.

• Сердечно-сосудистые эффекты. † ЧСС увеличивается; возникает стойкая синусовая тахикардия с частотой 120 в мин и более (не исчезающая во время сна и плохо поддающаяся лечению сердечными гликозидами) — больной ощущает сердцебиения в области шеи, головы и живота. † Другие аритмии вследствие увеличения возбудимости миокарда(например, мерцание и трепетание предсердий). † Тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического АД (большое пульсовое давление). † Симптомы хронической сердечной недостаточности.

• ЖКТ. † Повышенный аппетит. † Запоры или диарея. † Приступы болей в животе. † Возможна рвота. † В тяжёлых случаях — обратимое поражение печени (увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха).

• Кожа и волосы. Кожа тёплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения. Характерны тонкие, шелковистые волосы, возможна ранняя седина.

• ЦНС. Эмоциональная лабильность, беспокойство и мелкоразмашистый тремор.

• Половая сфера. † У женщин — нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи). † У мужчин — снижение потенции, возможна гинекомастия.

• Мышечная слабость и утомляемость (вследствие сопутствующего гипокортицизма).

• Офтальмопатия — аутоиммунное поражение глаз (как правило, двустороннее), обусловленное образованием специфических Ig и характеризующееся отёком периорбитальных тканей. † Гневный взгляд и отставание века (т.е. медленное закрытие верхнего века при движении глаз вниз с обнажением склеры между веком и роговицей) отмечают при любой форме г. † Истинный тиреотоксический экзофтальм наблюдают только при диффузном токсическом зобе (примерно в 50% случаев) как следствие мукоидной и клеточной инфильтрации внеглазных мышц. † Конъюнктивит и воспаление окружающих тканей. Больной может предъявлять жалобы на слёзотечение, раздражение глаз, боль и удвоение предметов.

• Претибиальная микседема (в 3–4% случаев) — одно- или двустороннее чётко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней.

Лабораторная диагностика. • Повышение концентрации в сыворотке общих Т₄ и Т₃. • Увеличение поглощения Т₃ и радиоактивного йода щитовидной железой (снижение при подостром тиреоидите и феномене йод - Базедов). • Уровень ТТГ сыворотки низкий (высокий при гипофизарном происхождении г.). • Гипохолестеринемия. • Умеренная гипергликемия.

Лекарственная терапия (Метимазол [мерказолил], Пропилтиоурацил [пропицил]).

• Начальное лечение проводят до клинического улучшения (достижения эутиреоидного состояния).

• Поддерживающее лечение проводят в течение 1 года и более.

Хирургическое лечение. Метод выбора — двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия) после приведения больных в эутиреоидное состояние.

Гипертрихоз — избыточное развитие волосяного покрова, проявляющееся чрезмерным количеством, длиной и (или) толщиной волос, не свойственными данному участку кожи, полу или возрасту человека Û политрихия.

Гипертрофия. 1. Увеличение объёма гистологического элемента, части или целого органа неопухолевой природы (термин необходимо применять для обозначения увеличения объёма клетки, органа или ткани за счёт увеличения размеров этих элементов, а не их количества). 2. Форма адаптивной реакции клетки, для которой характерно увеличение размеров клеток; эта адаптивная реакция особенно характерна для скелетной, сердечной и гладкой мышц.

Гиперурикемия — повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке более 420 мкмоль/л. Клиническое проявление г. — подагра. Риск развития подагры прямо пропорционален величине г. Г. не обязательно приводит к подагре (лишь 10% лиц с г. страдают подагрой) и сама по себе не требует проведения специфической терапии. Причины г.: повышение продукции уратов при нормальном уровне её экскреции (1,48–4,43 ммоль/сут) находят у 10% пациентов.

Первичная гиперпродукция связана с дефектами ферментов, участвующих в синтезе мочевой кислоты (недостаточность гипоксантин гуанин фосфорибозилтрансферазы и урат оксидазы). См. также «Синдром Леша–Найена».

Вторичная гиперпродукция обусловлена повышенным распадом клеток при алкоголизме, заболеваниях крови, хроническом гемолизе или проведении противоопухолевой химиотерапии.

Гиперфосфатемия — повышение концентрации фосфатов крови выше 4,5 мг%. Этиология. • Почечная недостаточность. Г. не проявляется клинически, пока клубочковая фильтрация не снизится до 25% от нормальной. Уровень фосфата сыворотки при почечной недостаточности обычно не превышает 10 мг% (более высокие показатели предполагают наличие дополнительного этиологического фактора). • Синдромы лизиса клеток: † Острыйнекрозскелетноймускулатуры. Острый распад мышц любой этиологии сопровождается высвобождением клеточного фосфата и г. Тяжёлая г. (>25 мг%) развивается при сопутствующей острой почечной недостаточности. † Синдромраспадаопухоли. При лечении злокачественных заболеваний с высокой чувствительностью к химиотерапии или лучевой терапии возможна быстрая гибель клеток, приводящая к массивному высвобождению фосфата и других внутриклеточных веществ во внеклеточную жидкость. Возможно развитие тяжёлой гипокальциемии, коллапса и почечной недостаточности, обусловленной отложением в почках кальция, уратов и фосфатов. • Введение фосфатов (в/в, внутрь или ректально) может привести к тяжёлой и непредсказуемой г. • Гипопаратиреоз. • Опухолевый кальциноз — редкая патология, характеризующееся г., кальцификацией мягких тканей и нормокальциемией и связанная преимущественно со специфическим повышением почечной реабсорбции фосфата. Опухолевый кальциноз может быть наследственным (*211900, r). • Смешанные причины. Избыток СТГ, гипертиреоз и серповидно-клеточная анемия сопровождаются г. вследствие избыточной реабсорбции фосфата почками. Проявления. При тяжёлой г. — гипокальциемия, артериальная гипотензия и почечная недостаточность. Более лёгкие случаи, обычно наблюдаемые при хронической почечной недостаточности, могут сочетаться с вторичным гиперпаратиреозом.

Гиперхолестеринемия — повышение содержания холестерина в сыворотке более 200 мг/дл (5,18 ммоль/л). Один из основных факторов риска атеросклероза. Частота. У 120 млн людей отмечено содержание холестерина в крови 200 мг% (5,18 ммоль/л) и более; 60 млн — 240 мг% (6,22 ммоль/л) и более. Преобладающий возраст: пожилой. Преобладающий пол: мужской. Этиология. • Этиология первичной г. неизвестна (см. Факторы риска). • Этиология вторичной г.: гипотиреоз, СД, нефротический синдром, обструктивные заболевания печени, приём ЛС (прогестины, анаболические стероиды, диуретики [кроме индапамида], b-блокаторы [кроме обладающих внутренней симпатомиметической активностью], некоторые иммунодепрессанты). Генетические аспекты. Наследуемая гиперхолестеринемия (*143890, 19p13.2–p13.1, ген LDLR, FHC, Â): гиперлипопротеинемия IIA, ксантомы, ИБС. Факторы риска. наследственность, ожирение, гиподинамия, стресс.

Клиническая картина определяется развивающимся атеросклерозом.

Лабораторные исследования. • Определение ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов натощак. • Уровень холестерина превышает 200 мг% (5,18 ммоль/л). • Определение тироксина и ТТГ в начальной стадии для исключения гипотиреоза. • Кофеин может повышать уровень холестерина в сыворотке.