Анамнез заболевания

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические указания для самостоятельной работы

по дисциплине «Детские болезни» для студентов 5 курса,

обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия

Уфа - 2013

УДК 616.43/.45

ББК 54.15 + 57.3я7

М19

Схема истории болезни: методические указания для самостоятельной работы студентов / Составители: О.А.Малиевский, В.А.Малиевский, М.М.Климентьева.- Уфа, 2013.

Методические указания подготовлены в соответствии с типовой программой дисциплины «Детские болезни» (М., ГОУ ВУНМЦ, 2000 г.) на основании рабочей программы (2012), действующего учебного плана (2000 г.) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060103 – Педиатрия (2000 г.).

Издание является инструкцией к усвоению и закреплению умений студентов по ведению истории болезни.

Методические указания предназначены для студентов 5 курса, обучающихся по специальности 060103 – педиатрия.

Башкирский государственный

медицинский университет, 2013

Титульный лист

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПЕДИАТРИИ

Зав. кафедрой, профессор Э.Н.Ахмадеева

Преподаватель: ______________________

(Ф.И.О. преподавателя)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациента: ___________________________________

Диагноз: ___________________________________________

Даты курации: ______________________________________

Куратор: студент группы П-50___

_____________________________

(Ф.И.О. студента)

201_/201_ учебный год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного:

Дата рождения:

Возраст:

Дата поступления в клинику:

Занятия родителей:

Посещает: школу, детский сад, не организован

Адрес:

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Перечисляются все жалобы на момент поступления, затем на момент курации. Обращается внимание на общее самочувствие больного (слабость, головная боль, головокружение, нарушение аппетита, сна и т.д.). Необходимо активное выявление жалоб с учетом основного заболевания пациента и его возможных осложнений. Напр., если ребенок госпитализируется с подозрением на лейкоз, необходимо выяснить наличие жалоб, обусловленных анемическим синдромом (слабость, вялость, утомляемость), геморрагическим синдромом (носовые, десневые и другие виды кровотечений, появлений кровоизлияний на коже), пролиферативным синдромом (увеличение лимфоузлов), гнойно-септическим синдромом (повышение температуры, озноб), возможным поражением ЦНС в виде нейролейкоза (головные боли, головокружения), костей (боли в костях, легких (кашель, одышка).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При сборе анамнеза заболевания используется не только расспрос больного и/или его родителей, но и тщательно анализируется вся имеющаяся медицинская документация, особенно у больных с хроническими заболеваниями (амбулаторная карта, выписки из стационара, анализы, протоколы исследований и т.д.).

Выясняются первые симптомы и возможные причины заболевания, результаты объективного и лабораторно-инструментального обследования при первом обращении за медицинской помощью. Напр., у больных с ранее диагностированными острым лейкозом или апластической анемией обязательным является анализ гемограммы и миелограммы, полученных до начала терапии.

Изучается проведенное ранее лечение, дозы и длительность приема лекарственных препаратов. У больного с острым лейкозом указывается фаза и наименование протокола (напр., фаза I протокола BFM-AML), у больного гемофилией описывается профилактическое лечение препаратами VIII фактора.

Очень важным при сборе анамнеза заболевание является оценка эффективности лечения, динамика клинических проявлений заболевания и лабораторных показателей. Напр., у больного с острым лейкозом указывается достижение ремиссии или развитие рецидива, у больного с гемофилией – изменение частоты геморрагических проявлений, у больного с микросфероцитозом – динамика частоты гемолитических кризов.

В заключении анамнеза заболевания указывается причина госпитализации и ее характер (плановая, экстренная).