Обследования больного

В этом разделе истории болезни приводится перечень основных лабораторных и инструментальных исследований, выполнение которых необходимо для установления и (или) подтверждения клинического диагноза у больного. При этом следует помнить о том, что каждому больному терапевтического профиля выполняются общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, исследование уровня тощаковой гликемии, серологическое исследование на сифилис, ЭКГ. Другие лабораторные и инструментальные исследования больным выполняются при наличии показаний, в соответствии с протоколами обследования больного, и поэтому должны быть конкретизированы. Конкретизации требуют биохимический и серологический анализы крови (указать название необходимого показателя), рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопические, радиоизотопное исследования (указать орган, вид исследования).

V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ

И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных и инструментальных исследований больного записывают в учебную историю болезни из истории болезни курируемого пациента. При этом из данных дополнительного обследования в учебную историю болезни заносятся лишь те, которые необходимы для постановки диагноза и оценки состояния больного.

По результатам каждого из методов делается заключение: нор­ма или патология, в последнем случае, в чем она заключается.

Данные дополнительных методов исследования вносятся в учебную историю болезни в следующем порядке:

1. Температура тела и ее динамика (в виде температурного листа).

2. Лабораторные: общие клинические, биохимические, серологические и другие исследования.

3. Рентгенологические и ультразвуковые исследования.

4. Другие инструментальные исследования: электрокардиография, реовазография, функция внешнего дыхания и т. д.

5. Эндоскопические исследования.

6. Прочие исследования.