Для обоснования диагноза выбираются ведущие признаки заболевания, полученные при изучении жалоб, анамнеза и данных объективных методов обследования больного. Проводится тщательный патогенетический анализ выделенных признаков, их совокупная оценка с учетом особенностей клинической картины и течения заболевания. Так же анализируются данные, полученные с помощью дополнительных лабораторных инструментальных методов обследования. По совокупности полученных результатов дается заключение об имеющейся патологии и оформляется диагноз.
При оформлении диагноза учитываются современные классификации (МКБ-10). В клиническом диагнозе выделяются: основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания, и их осложнения.
Диагноз основного заболевания должен включать название болезни, ее этиологию, характер и локализацию патологического процесса, степень тяжести, стадию (период) и характер течения.
Осложнением основного заболевания является заболевание других этиологии и характера, чем основное заболевание, но патогенетически с ним связанное.
Сопутствующие заболевания обнаруживаются одновременно с основным заболеванием, но патогенетически с ним не связаны. Принцип формулировки диагноза сопутствующего заболевания такой же, как и основного заболевания.
VII. ДНЕВНИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
Дневники ведутся ежедневно. В дневнике регистрируется динамика состояния больного за истекшие сутки, изменения в объективных данных, находит отражение обоснование дополнительно назначаемых исследований, анализируется эффект от проводимой терапии, необходимость внесения соответствующих коррективов в характер лечения и ведения больного.