Расспрос по системам

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра общей хирургии.

Зав. кафедрой, д.м.н.,

Профессор: Полежаев А.А.

Преподаватель, к.м.н.,

доцент: Алейникова Елена Викторовна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного: Олькина Надежда Митрофановна, 80 лет

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая полинейропатия. Ангиопатия. Состояние после ампутации основной фаланги Ι пальца от 24.03.15 года, послеоперационная рана культи Ι пальца левой стопы в стадии регенерации.

Сопутствующий: ИБС, стабильная стенокардия напряжения 2 функционального класса, гипертоническая болезнь 3 стадии с очень высокой степенью риска. ХСН 2а стадии, 3 функционального класса.

Осложненный: нет

Куратор:

Хон Анастасия Рудольфовна,

305 группа, лечебный факультет.

г. Владивосток 2015 г

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Олькина Надежда Митрофановна

2. Возраст: 80 лет

3. Пол: женский

4. Национальность: русская

5. Семейное положение: вдова

6. Образование: среднее

7. Профессия: пенсионер

8. Место работы: нет

9. Домашний адрес: Россия, Приморский край, Владивосток, Улица Столетия 111, кв. 78

10. Время поступления в стационар: 5.03.2014 год

Жалобы при поступлении

Главные: Ноющая боль в левой ноге, особенно в области 1 пальца, усиливающаяся ночью.

Дополнительные: Кашель, повышенная температура тела, слабость, головокружение, одышка инспираторного характера, усиливающаяся при физической нагрузке.

На момент курации

Главные: Ноющая боль в левой ноге, особенно в области 1 пальца.

Дополнительные: Кашель, слабость, головокружение.

Расспрос по системам

Общее состояние: Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Повышенной потливости, сухости и зуда кожи не выявлено. Фурункулеза и сыпи нет. Повышение температуры тела и озноба не наблюдается.

Нервно-психическая система: Пациентка спокойна и не раздражительна. Жалуется на головные боли, сопровождающиеся шумом, звоном в ушах и головокружением. Память не снижена. Отмечается нарушение сна (из-за усиливающихся болей ночью). Дрожания конечностей, судорог, нарушения кожной чувствительности не выявлены.

Система органов дыхания: Кашель с мокротой в течение дня, приступообразный. Мокрота слизистая, легко отделяется, без запаха. Кровохарканья, приступов удушья не отмечается. Одышка инспираторного характера при физических нагрузках. Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений не наблюдается. Голос слабый.

Сердечно - сосудистая система: Приступообразные боли в области сердца, ноющего характера, интенсивные. Появляются после физического напряжения, волнения. Ощущение сердцебиения постоянное. Ощущение перебоев в деятельности сердца и пульсации не наблюдается. Одышка инспираторного характера, при физических нагрузках. Отеки на ногах появляются вечером, отеки под глазами- утром. Чувство тяжести в правом подреберье. Перемежающей хромоты(боли в области икроножных мышцах при ходьбе) не отмечается.

Пищеварительная система: Боли и жжение в языке не отмечается.Сухость во рту. Наличие неприятного запаха изо рта. Слюнотечение отрицает. Аппетит пониженный. Извращения вкуса, отвращения к пищи и боязнь ее приема не отмечаются. Глотание и прохождение по пищеводу свободное. Боли в животе приступообразного характера, локализуются в области правого подреберья. Голодные боли. На рвоту, тошноту, отрыжку, изжогу не жалуется. Метеоризм: урчание живота, вздутие, отхождение газов отрицает. Стул регулярный, самостоятельный. Запоры после приема антибиотиков 4- 6 дней. Поносы, ложные болезненные позывы на стул отрицает. Характер испражнений кашицеобразный, цвет и запах обычный. Кровотечение из прямой кишки отрицает. Жжения, зуда, боли в области заднего прохода не отмечается.

Мочевыделительная система: Боли в поясничной области острого характера, двусторонние, иррадиация- в паховую область. Отеки на ногах средней степени выраженности появляются вечером, отеки под глазами средней степени выраженности- утром. Мочеиспускание безболезненно, не затрудненно, не сопровождается резями, жжением. Преобладание дневного диуреза. Цвет мочи светлый. Наличие непроизвольного мочеиспускания отрицает.

Опорно-двигательная система: Скелетная мускулатура хорошо развита, атрофии нет. Отмечаются боли в пястно-фаланговых и межзапястных суставах давящего характера, усиливающиеся с переменой погоды, не летучие. Имеется припухлость и деформация этих суставов, ограничение их в движении, покраснение кожи в области суставов и повышение местной температуры не отмечается. Боли и затруднение при движение в позвоночнике в поясничном отделе отрицает.Сколиоз.

Эндокринная система: Нарушения роста и телосложения не выявлено. Изменение кожи и нарушение волосяного покрова не наблюдается. Нарушение первичных и вторичных половых признаков не выявлено.

Органы чувств: Ухудшение зрения, дальнозоркость. Нарушение работы слуха, тугоухость. Обоняние, осязание, вкус не изменены (со слов больного).