Смерть мозга (запредельная кома)

Диагноз «смерть мозга» по существу означает смерть организ­ма, т. е. полную необратимость состояния. Необходимость вве­дения в медицинскую практику этого понятия связана с вы­явлением двух альтернатив: констатации смерти как таковой в связи с необратимым поражением мозга при продолжающих­ся удовлетворительных функциях ряда других органов (и, сле­довательно, возможности прекращения интенсивного лечения и прежде всего ИВЛ) и определения биологических условий изъя­тия органов для их трансплантации. Таким образом, диагности­ка смерти мозга приобрела особую актуальность с развитием реаниматологии, а затем и трансплантологии.

В 1959 г. на, XXIII Международном неврологическом конг­рессе P. Mollaret и М. Goulon впервые описали 23 больных, на­ходящихся в крайне тяжелом патологическом состоянии в связи с различными вариантами поражения мозга. Авторы назвали такое состояние «coma depasse» (запредельная кома) и под­черкнули, что этот новый термин отражает понятие необрати­мости. Выявление такого состояния организма, при котором необратимое поражение мозга сочетается с удовлетворительной функцией других органов, стало возможным лишь благодаря достигнутым к этому времени успехам реаниматологии, в частности введению ИВЛ в широкую практику. Это в значительной степени помогло определить «окончательную границу жизни» [Goulon M. et al., 1983], а в дальнейшем обеспечило возможность выработки законодательного установления границы меж­ду жизнью и смертью.

В дальнейшем применялись и другие термины для обозна­чения этого состояния: «смерть ствола мозга», «вегетативное состояние», «деанимированное состояние», «острая некротиче­ская анэнцефалия», «необратимая кома» и др. Однако оконча­тельно утвердились термины-синонимы «смерть мозга» и «за­предельная кома».

С 1959 г. проведено множество исследований для выявле­ния диагностических элементов смерти мозга [Black P., 1978; Grenvik A. et al., 1978] и определения тех состояний, которые могли бы симулировать смерть мозга. Было установлено, что для подтверждения диагноза смерти мозга надо исключить та­кие потенциально обратимые состояния, как передозировка лекарственных средств (наркотические, седативные и др.) и глу­бокая гипотермия, которые могут симулировать смерть мозга.

Диагноз смерти мозга может быть поставлен с учетом ана­мнеза и очевидной этиологии на основании четырех фундамен­тальных клинических признаков, описываемых ниже. Эти при­знаки должны наблюдаться в течение достаточного времени. Определять их следует как минимум двукратно с 2-часовым ин­тервалом, чтобы исключить состояния, симулирующие смерть мозга, и избежать ошибок.

Фундаментальные клинические признаки, смерти мозга:

1. Полное отсутствие сознания и спонтанных движений.

2. Отсутствие каких-либо рефлексов, осуществляемых через черепные нервы. Отсутствие мигательных реакций на угрозу, шумовых реакций или реакций на болевые раздражения (щип­ки, булавочные уколы) в зоне иннервации тройничным нервом, отсутствие корнеальных рефлексов. Отсутствие движений глаз­ных яблок, а также окуломоторных и окуловестибулярных реф­лексов. Отсутствие цилиоспинальных рефлексов. Зрачки с обе­их сторон расширены, находятся в срединной позиции и не реагируют на свет. Глотательный рефлекс и рефлекс кляпа утрачены.

Необходимо подчеркнуть, что только поражение стволовой деятельности, а не состояние рефлекторной активности спинно­го мозга принимается во внимание при постановке диагноза «смерть мозга». У 9—10,8% больных, после того как смерть мозга уже произошла, определяются спинальные рефлексы [Jorgensen E., 1973; Grenvik A. et al., 1978].

3. Отсутствие спонтанного дыхания. Для того чтобы устано­вить факт отсутствия спонтанного дыхания, надо, чтобы больной был перед этим вентилирован комнатным воздухом в течение 3 мин при Расо₂ 40 мм рт. ст.; при этом не должно появляться никаких дыхательных движений. Возможны и другие тесты на отсутствиe спонтанного дыхания: легкие больного вентилируют 100% О₂ в течение 1 ч, затем прерывают ИВЛ на 3 мин при продолжающейся инсуффляции О₂, этот маневр создает гиперкапнию без сопутствующей гипоксии [Milhaud A., 1974] и несет минимум опасности. Отсутствие дыхательных движений в условиях гиперкапнии является свидетельством поражения корковых, подкорковых и стволовых компонентов дыхательного центра. Если выявляется гипоксия, связанная с сопутствующим поражением дыхательного аппарата, требующего длительной ИИВЛ, то предпочтительнее второй вариант теста [Grenvic A. Het al., 1978]. Важно также быть уверенным в том, что отсутствие дыхательных движений не связано с возможным в подобных случаях введением мышечных релаксантов.

4. Отсутствие биоэлектрической активности на ЭЭГ. Выполнение записи ЭЭГ должно быть технически безупречным. Предпочтительнее осуществлять электроэнцефалографию между двумя общими неврологическими обследованиями. Каждая запись ЭЭГ должна длиться по меньшей мере 10 мин при нормальном (усилении и затем повторяться при максимальном усилении. Электроды должны располагаться на голове таким образом, чтобы расстояние между ними было не менее 10 см, а межэлектродное сопротивление составляло от 10 до 10000 Ом. Одну пару электродов следует прикрепить к тыльной поверхности вруки на расстоянии 6—7 см, чтобы определить электрические артефакты, симулирующие биоэлектрическую активность мозга. Необходимо также одновременно записать ЭКГ [Hoffman W. E., 1990].

В случаях смерти мозга при всех соблюденных условиях записи биоэлектрическая активность отсутствует и сама запись ввыглядит как прямая линия во всех отведениях; вербальные и болевые раздражения ее не меняют. Однако в ряде случаев у взрослых [Levy-Alcover M. A., Babinet P., 1970] и у детей [Ashwal S., Schneider S., 1979], при наличии всех других признаков смерти мозга возможны минимальные проявления низковольтажной активности, которые в конце концов угасают. Наличие минимальной электрической активности в отсутствие каких-либо клинических; свидетельств продолжающейся жизни мозга отражает лишь прогрессирующее поражение мозговых нейронов. В случаях, когда имеются сомнения в смерти мозга, оправданы и другие исследования. Если такие дополнительные исследова­ния не могут быть выполнены или их результаты также не совсем ясны и сомнительны, диагноз смерти мозга ставиться не должен.

Большинство авторов считают наличие четырех фундамен­тальных признаков абсолютно необходимым для диагностики смерти мозга. Однако, по заключению конференции Королевских медицинских колледжей и факультетов Великобритании, запись ЭЭГ не является необходимой для постановки диагноза смерти мозга. Вместе с тем признана ее высокая диагностичеcкая ценность на ранних стадиях лечения больных с тяжелым: поражением мозга [Scott D., Prior P., 1979].

Исследователи Гарвардской школы (США) придерживаются мнения, что в тех случаях, когда нет условий для записи ЭЭГ, диагноз отсутствия мозговой деятельности можно поставить на основании клинических данных [Beecher H., 1969; Powner D., Fromm G., 1979]. Однако большинство исследователей считают, что для диагностики смерти мозга исследование биоэлектри­ческой активности обязательно. Более того, необходимо не ме­нее двух записей, свидетельствующих о полном отсутствии элек­трической активности мозга, полученных с 6-часовым интерва­лом в присутствии минимум 2 дипломированных врачей [Swe­et W., 1978].

Другие клинические признаки. Обычно у описываемой кате­гории больных наблюдается резко сниженный мышечный тонус, глубокие сухожильные и кожные рефлексы отсутствуют. Не вы­зываются также реакции на ноцицептивные раздражения в лю­бой части тела. Тонус сфинктеров отсутствует. Кровообращение обычно удовлетворительное, хотя требуется поддерживающая терапия. Частота сердечных сокращений между 40 и 60 в 1 мин. Отсутствуют реакции сердечного ритма на компрессию глазных яблок или внутривенное введение атропина. Могут иметь место гиповолемия, низкий СВ, низкое периферическое сосудистое со­противление. Терморегуляция нарушена, и температура тела прогрессивно снижается (обычно до температуры окружающей среды), но при согревании тела быстро восстанавливается. В ре­зультате деструкции гипоталамо-гипофизарной системы может повышаться содержание сахара в крови.

В некоторых случаях определяются отдельные сухожильные рефлексы, одно- или двусторонние разгибательные подошвенные рефлексы. У отдельных больных можно наблюдать различные сгибательные ответы. Перкуссия в области пяток или колен у них может провоцировать медленные сокращения и расслаб­ления мышц агонистов и антагонистов.

В некоторых публикациях [Goulon M. et al., 1971] отмечено, что болевые раздражения или даже легкое прикосновение к коже может вызывать у больных рефлекторные реакции — со­кращение мышц брюшной стенки, отведение или приведение рук и поворот головы в сторону раздражения. Эти ответы свиде­тельствуют о сохранности или восстановлении активности спин­ного мозга. Их распространение и распределение может ука­зывать лишь на степень вовлечения спинного мозга в процесс. Однако наличие спинальных рефлексов не противоречит диагно­зу смерти мозга, если имеются перечисленные четыре фунда­ментальных признака ее [,Safar P., 1983].

В нашей стране к разработке положений и инструкций по констатации смерти организма и смерти мозга приступили не­сколько позже, чем в других странах. Использовав опыт зару­бежных ученых, инструкцию разработали в НИИ общей реаниматологии АМН СССР В. А. Неговский, А. М. Гурвич. Она была утверждена приказом министра здравоохранения СССР № 191 от 15.02.85 г. в качестве «Временной инструкции по кон­статации смерти», которая затем в неизмененном виде была утверждена как постоянная (приказ министра здравоохранения СССР № 236 от 17.02.87 г.).