Депрессивный невроз

Типичен для подросткового возраста. На первый план выступает подавленное настроение, бедная мимика, тихая речь, замедление движений, плаксивость. Как правило, снижается школьная успеваемость, отмечаются соматические расстройства (снижение аппетита, запоры, бессонница). Первичные обращения бывают по поводу соматовегетативных расстройств.

У детей младшего возраста депрессивный невроз проявляется атипично: в виде раздражительности, озлобленности, агрессивности, реакциями протеста (энурез, энкопрез).

Истерический невроз.

В основе психологического конфликта при истерии – высокий уровень притязаний, не соответствующий возможности личности. Важная роль принадлежит истероидным чертам личности в преморбидном состоянии (повышенная впечатлительность, эгоизм, эгоцентризм, «жажда признания», демонстративность, склонность к бурным аффективным реакциям). Характерно большое разнообразие симптомов и их, симуляция соматической патологии.

Для детей младшего возраста характерны аффективно-респираторные припадки, которые развиваются при плаче, вызванным недовольством, гневом ребенка.

Ипохондрический невроз.

Это невротическое расстройство при чрезмерной озабоченности своим здоровьем, опасениями по поводу возникновения заболевания. Встречается в основном у подростков и связано со смертью или травмой близких, либо недомоганием самого подростка.

Наиболее часто встречается страх удушья, остановки сердца, боязнь неизлечимого заболевания.

Нервная анорексия.

Нервная анорексия характеризуется патологическим отказом от еды. Может встречаться у детей дошкольного возраста после насильственного кормления, наказания, совпадающего со временем кормления или каких-либо неприятных событий сопутствующих кормлению.

Невротическое заикание.

Заикание (логоневроз) – это расстройство речи в виде нарушения ритма, с непроизвольными остановками или повторениями отдельных звуков. Чаще развивается в возрасте 3 – 5 лет, у мальчиков. Обусловлено судорогами в артикуляционной голосовой и дыхательной мускулатуре.

Невротическое заикание может начаться остро, подостро и постепенно – в зависимости от интенсивности и длительности психотравмирующей ситуации. При невротическом заикании до болезни развитие речи обычно бывает нормальным или даже ускоренным. Дети рано осознают свой дефект, поэтому быстро присоединяются другие невротические расстройства: страх речи, тики, ночной энурез. Проявления заикания усиливаются при волнении. Во время разговора отмечаются другие вегетативные проявления. Невротическое заикание необходимо отличать от неврозоподобного, которое начинается обычно постепенно и не имеет связи с психотравмой.

Невротические тики.

Тики - это быстрые, клонические, элементарные движения, похожие на рефлекторный акт склонные к повторению: покашливание, хмыканье, потирание ладоней, облизывание губ, обкусывание ногтей, моргание, поправление одежды и др. Навязчивые движения возникают как защитные движения и закрепляются по типу условного рефлекса. Невротические тики необходимо дифференцировать с атипичной формой ревматической хореи.

Невротический энурез.

Энурез – недержание мочи. К неврозу следует относить те случаи энуреза, которые возникают под действием психической травмы, при внезапном изменении жизненного стереотипа (определении в детский сад, появлении второго ребенка семье). Данный вид энуреза является вторичным, т.е. появляется после выработки навыка опрятности. Клиника характеризуется выраженной зависимостью от ситуации и обстановки, в которой находится ребёнок.

Невротический энкопрез.

Энкопрез - это непроизвольная дефекация, при отсутствии нарушений функции прямой кишки и сфинктера заднего прохода. Энкопрез может быть единственным проявлением невроза, чаще по типу истерической реакции (невротический энкопрез).

Лечение неврозов.

Принципы терапии:

Ú Комплексный подход в лечении неврозов.

Ú Психотерапия и режимные мероприятия как основа терапии

- выявление и устранение психотравмирующих факторов

- изьятие ребенка из неблагопреятной обстановки;

- применение различных методов психотерапии в зависимости от формы невроза;

Ú Ступенчатый подход в медикаментозной терапии (применение препаратов с более выраженным действием при неэффективности препаратов предыдущей группы, т.е. постепенное усиление силы фармакологического воздействия).

Медикаментозная терапия неврозов

проводится в несколько этапов:

1) На начальном этапе назначаются фитопрепараты с мягким седативным эффектом: настой пустырника, валерианы, листьев мяты, успокоительные сборы (корень валерьяны, шишки хмеля, листья мяты перечной, трилистник водяной); Ново-Пассит, санасон, циркулин, персен, негрустин.

Дополнительно к фитотерапии назначают физиотерапевтические процедуры: электрофорез с кальцием и бромом по Щербаку, дарсонвализация и электросон, жемчужные или радоновые ванны, грязевые аппликации. Ноотропоподобные препараты с седативным эффектом: танакан, фенибут, пантогам, пикамилон, энцефабол, глицин.

При астенической симптоматике рекомендуется общеукрепляющие средства: препараты кальция, витамины, биогенные стимуляторы (настойка лимонника, элеутерококка), метаболические препараты – биотредин, Магне –В6, когитум, мультитабс В комплекс, милдронат.

2) При неэффективности проведенной терапии на предыдущем этапе показано использование «мягких» (дневных) транквилизаторов. К этой группе относятся: грандаксин, рудотель (медазепам), мебикар, транксен и атаракс.

3) Если положительной динамики не наблюдается, и больного по-прежнему беспокоит чувство страха, тревога, повышенная возбудимость, нарушение сна назначают транквилизаторы с седативным эффектом (элениум, бетамакс, эуноктин), а при гипостенических нарушениях – транквилизаторы с легким активизирующим действием (триоксазин).

Принципиально для врачебной тактики выделение и дифференцирование депрессивных состояний в группе неврозов, так как они требуют назначения не седативных препаратов, а антидепрессантов.

Профилактика неврозов.

Для предупреждения неврозов у детей и подростков прежде всего должны быть приняты психогигиенические меры, направленные на нормализацию внутрисемейных отношений и коррекцию неправильного воспитания.

Учитывая важную роль в этиологии неврозов особенностей характера ребенка, целесообразно проводить воспитательные мероприятия по психическому закаливанию детей с тормозимыми и тревожно-мнительными чертами характера, а также склонных к невропатическим состояниям.

Таковыми являются мероприятия по формированию активности, инициативы, преодолению трудностей, дезактуализация пугающих обстоятельств (темнота, разлука с родителями, незнакомые люди, животные и т.п.).

«ТИКОЗНЫЕ ГИПЕРКИНЕЗЫ У ДЕТЕЙ»

Тики являются наиболее распространенными гиперкинезами детского возраста, по данным различных исследований их число составляет от 0,85 до 6 случаев на 100 детей, а среди детей 6-12 лет тики наблюдаются в 12%. Они характеризуются сокращением мимической мускулатуры мышц лица и плечевого пояса, движениями, напоминающими обычный рефлекторный акт или жест, но многократно усиленными. Следует выделять органические тики (синдром Туретта, ревмоэнцефалит и др.) и функциональные.

1. Клиническая картина.

Чаще наблюдаются в возрасте с 6 до 12 лет. Соотношение мальчики/девочки составляет 3: 1. Клиническую картину дополняют паратики, синдром ММД, неврозоподобный синдром и врожденные аномалии дермато-мезенхимального происхождения.

Для мальчиков типичны быстрые моторные тики: учащенное мигание, движение головы и плеча, а у девочек в дебюте заболевания значительно чаще встречаются двигательные стереотипии, медленные движения: открывание рта, прикусы ногтей, облизывание губ (паратики).

2. СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ТИКОВ У ДЕТЕЙ

(утверждена МЗ РФ, 2000) МКБ, G 25.6

1. Этиология

· Первичные (наследственные)

· Вторичные (последствия пре- и перинатальной патологии, лекарственные, посттравматические)

· Криптогенные (без установленной этиологии).

2. Топико-клинические проявления тиков

· Локальный

· Распространенный

· Генерализованный, в сочетании с вокальными тиками (синдром Туретта) F 95.2

3. Тяжесть

· Единичные

· Серийные

· Статусные

4. Течение

· Транзиторное F 95.0

· Ремитирующее

· Стационарное F 95.1

· Прогредиентное

5. Стадии

· Дебюта

· Экспрессии симптомов

· Резидуальная

К локальным (простым) тикам относятся гиперкинезы, захватывающие одну мышечную группу, в основном мимическую мускулатуру, которые проявляются в виде учащенного мигания, зажмуривания, клинических движений угла рта и крыльев носа. Из всех локальных тикозных расстройств, наиболее устойчиво учащенноеморгание.

При распространенном тике в гиперкинез вовлекаются несколько мышечных групп – мимические, глазодвигательные, мышцы головы и шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, мышцы живота и спины. Часто первыми симптомами являются локальные тики, в основном учащенное мигание. В отличие от локального тика в дебюте заболевания наблюдается заведение взора, повороты и наклоны головы.

Наиболее частые сочетания тиков: частое мигание и заведение взора; заведение взора и подергивание плеча; заведение взора и повороты головы. Характерны устойчивые лицевые тики в сочетании с гиперкинезами плечевого пояса и верхних конечностей.

Распространенность синдрома Туретта составляет 1 случай на 1000 детского населения у мальчиков и 1 на 10000 у девочек. В настоящее время общепринятыми в мировой практике являются критерии синдрома Туретта, приведенные в DSM-III:

1. Генерализованные моторные, один или более вокальные тики, которые присутствуют в картине заболевания, хотя и не обязательно в одно и тоже время.

2. Тики возникают много раз в день (обычно сериями) почти ежедневно или периодами в течение одного года и более.

3. Локализация, количество, частота, сложность и тяжесть тиков меняется.

4. Начало заболевания до 21 года.

5. Симптоматика возникает без связи с интоксикацией психоактивными веществами или в результате известных болезней нервной системы таких, как хорея Гентингтона или вирусный энцефалит.

Отличие хронических моторных тиков от синдрома Туретта заключается в том, что при синдроме Туретта наблюдаются вокализмы, нарушения поведения асоциального характера, различные ритуальные движения, переживания контрастного содержания.

3. Тяжесть тиков.

Тяжесть клинической картины оценивают по количеству гиперкинезов за 20 минут осмотра: гиперкинезы могут отсутствовать, быть единичными, серийными и статусными.

При единичных тиках их количество за 20 минут осмотра составляет от 2 до 9, чаще встречается у больных локальными формами.

Серийные тики от 10 до 30, после которых наступают многочасовые перерывы, характерны при обострении заболевания при любой локализации.

Серийные тики от 30 до 120 и более за 20 минут без перерыва в течение дня целесообразно описывать как статусные.

4. Варианты течения тиков.

Для тикозных гиперкинезов характерна неустойчивость симптоматики и наличие спонтанных ремиссий. С клинических позиций важным моментом являются выделение устойчивых гиперкинезов и закономерностей трансформации тиков, определение критериев прогредиентности заболевания.

По характеру течения выделяют:

1. Транзиторное течение тиков характеризуется полным исчезновением симптомов заболевания за период наблюдения в течение 3 лет и характерно для тиков не установленной этиологии.

2. Для ремитирующего течения типична сменяемость обострений тиков с полным регрессом симптомов или переход в локальные единичные гиперкинезы, провоцируемые психоэмоцональным напряжением.

3. Стационарный тип течения заболевания определяется наличием стойких гиперкинезов различных групп мышц, которые сохраняются 2-3 года.

4. Прогредиентное течение характеризуется отсутствием ремиссий, переходом локальных тиков в распространенные тики и с-м Туретта, усложнением паратиков, ритуалов, развитие тикозных статусов, резистентностью к терапии. Прогноз неблагоприятный при проявлении агрессивности, копролалии, обсессий и компульсий.

ЛЕЧЕНИЕ ТИКОВ И СИНДРОМА ТУРЕТТА

Задачи лечения:

1. Обеспечить больному социальную адаптацию, обучение в массовой школе, проводить профилактику обострений.

2. Определить вариант терапии и обеспечить ее подбор в зависимости от семиотики гиперкинезов.

3. Осуществить коррекцию синдромов минимальной мозговой дисфункции, синдрома гиперактивности, неврозоподобных синдромов.

Терапия любого нервно-психического, невротического расстройства включает комплекс непосредственно медицинских мероприятий (фармакотерапия, физиотерапия) и социотерапевтических мер, направленных на социально-психологическую коррекцию.

В России наиболее широкое распространение получили производные бензодиазепина. В настоящее время приходится признать, что данный способ терапии далеко не идеален, в первую очередь из-за наличия побочных эффектов, в частности, при использовании производных бензодиазепина. К побочным эффектам применения бензодиазепинов относятся: угнетение когнитивных функций (что недопустимо в детском возрасте), развитие фиксационной амнезии, снижение концентрации внимания, слишком выраженный седативный эффект, нарушение сна, повышенная сонливость, быстрое развитие зависимости (физической и психической) и наличие синдрома отмены.

Терапия тиков включает препараты ингибиторы нейрональной активности (глицин), гамк-ергические метаболиты и регуляторы бензодиазепиновых рецепторов (фенибут, пантогам, клоназепам, финлепсин), лекарственные средства дофаминергического и серотонинового действия (финлепсин, феварин, сонапакс, галоперидол), антиоксидантную терапию (никотинамид, вит. В6), седативные препараты (ново-пассит) и транквилизаторы (бетамакс, атаракс, рудотель).

Схема терапии тикозных гиперкинезов

НОЗОЛОГИЯ	ТЯЖЕСТЬ	СРОКИ	ЛЕЧЕНИЕ
Локальный тик	Единичные Серийные	3-6 месяцев	Глицин 0,2-0,3 в сутки Ново-Пассит Фенибут 0,25-0,75 мг Рудотель Ново-Пассит Атаракс Сонапакс 10-30 мг Самоконтроль Никотинамид, вит.В6
Распространен ный тик	Единичные Серийные Статусные	6-12 месяцев	Аналогично локальным серийным тикам Клоназепам 2-4 мг, глицин 0,3 г, самоконтроль Финлепсин 100-300 мг Никотинамид, вит.В6 Нейролептики по схеме СТ
Генерализован ный тик (с-м Туретта)	Единичные Серийные Статусные	1-5 лет	По схеме локальных тиков Галоперидол 1,5-2,25 мг или орап 2-3 мг Тиопридал 100-300 мг Бетамакс 200-400 мг Галоперидол 3-4 мг, Клоназепам 2-4 мг; Орап 4-6 мг Антиоксиданты Респеридон 2-4 мг
Обсессивно-компульсив ный синдром		1 – 2 месяца	Феварин 20-50 мг в сутки Кломипрамин 20-50 мг в сутки