5.4.1. Общие принципы интенсивной терапии:
Если больной доставлен в состоянии геморрагического шока, инфузионную и медикаментозную корригирующую терапию кровопотери необходимо начинать непосредственно в приемном отделении больницы и продолжать в отделении интенсивной терапии!
В остальных случаях ее проводят в отделении интенсивной терапии после кратковременного обследования больного в приемном отделении (лабораторное обследование, эндоскопическое обследование и т.д.).
Фактор времени при проведении инфузионной и медикаментозной корригирующей терапии играет исключительно важную роль в исходе лечения больного, поскольку раннее начало лечебных мероприятий позволяет предотвратить развитие необратимых изменений. В ряде случаев целесообразно использовать внутривенное струйное введение жидкостей.
Поддержание жизни пациента, предотвращение и устранение органной дисфункции – главная цель интенсивной терапии (ИТ). Ее основными компонентами являются:
- гемодинамическая поддержка,
|
|
- респираторная поддержка,
- подавление желудочной секреции (предотвращение развития стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений),
- нутритивная поддержка,
- коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен,
- иммунозаместительная терапия.
Артериальная гипотензия – является угрожающим жизни состоянием и требует проведения неотложных мероприятий, направленных на восстановление адекватной перфузии органов и тканей организма. Поэтому, если у пациента определяют артериальную гипотензию – АДсис. менее 75 мм рт.ст., АДср. менее 60 мм рт.ст. и находят признаки низкого сердечного выброса (спутанное сознание, холодные кожные покровы, олигурию), требуется срочное проведение экстренного лечения.
О дефиците объема циркулирующей крови, прежде всего, свидетельствует низкое ЦВД (менее 5 мм рт.ст.).
Принципы лечения артериальной гипотензии:
1) Восстановление оптимального объема циркулирующей крови.
2) Устранение гипоксии и коррекция биохимических показателей.
3) Проведение инотропной (вазопрессорной) терапии.
4) Специфическое лечение причины, вызвавшей артериальную гипотензию.
5.4.2. В отделении интенсивной терапии у больных с ОКППК в первую очередь необходимо выполнить следующие мероприятия:
- катетеризировать центральную вену;
- определить величину ЦВД, которая является ключом в диагностике и помогает в определении объема инфузионной терапии;
- подключить ЭКГ- монитор;
- катетеризировать мочевой пузырь; количество мочеотделения является индикатором почечного кровотока и сердечного выброса (в норме 40-60 мл/ч или 1 мл/мин.).
|
|
5.4.3.Стандарт мониторинга в отделении интенсивной терапии включает:
- ЭКГ с подсчетом ЧСС;
- пульсоксиметрию;
- определение АД неинвазивным методом в автоматическом режиме с интервалом 3-5 минут;
- определение ЦВД;
- капнографию;
- определение частоты дыхания;
- термометрию;
- почасовый диурез.
5.4.4. Гемодинамическая поддержка.
Показания для проведения гемодинамической поддержки:
1. АД менее 70 мм рт.ст.
2. СИ менее 3,5 л/мин/м2
3. ОПСС менее 1100 дин.сек.см –5
4. ЦВД менее 5 см вод.ст.
5. ЧСС более 110 уд/мин.
Терапевтические средства для гемодинамической поддержки (рис. 3):
1. Инфузионные препараты.
2. Вазопресорные средства.
3. Ионотропная терапия.
Конечная цель гемодинамической поддержки – восстановление эффективной перфузии тканей и нормализация клеточного метаболизма.
Рис. 3. Алгоритм интенсивной терапии артериальной гипотензии
Основные задачи инфузионной терапии:
- восстановление центральной гемодинамики;
- восстановление микроциркуляции и нормализация реологических свойств крови;
- нормализация транскапиллярного обмена;
- нормализация кислородной емкости крови и восстановление ее кислородно-транспортной функции.
Средний объем инфузий обычно составляет примерно 30 - 40 мл/кг массы тела больного, но может достигать 50-60 мл/кг и даже более. Во многом он зависит от величины кровопотери, длительности кровотечения и компенсаторных возможностей организма. При этом суммарный объем внутривенно вводимых препаратов должен превышать измеренный или предполагаемый объем кровопотери на 60-80%.
Критериями эффективности инфузионной терапии являются:
- ЦВД - 5-12 см вод.ст;
- систолическое артериальное давление – более 100 мм рт. ст.;
- АДср - более 70 мм рт.ст;
- диурез - 0,5 мл/кг/ч;
- гематокрит - более 30%;
- насыщение артериальной крови/гемоглобина кислородом не ниже 92 мм рт. ст.;
- сатурация крови в верхней полой вене - не менее 70%.