Допамин повышает АД за счет увеличения МОК с минимальным воздействием на ОПСС в дозах до 10 мкг/кг/мин. В дозах более 10 мкг/кг/мин преобладает альфа-адренергический эффект Допамина, что сопровождается артериальной возоконстрикцией, а в дозах менее 5 мкг/кг/мин Допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации.
При неэффективности инфузионной терапии для коррекции гиповолемии и введения Допамина с целью достижения необходимого уровня артериального давления, следует применить Норадреналин. Терапия Норадреналином вызывает клинически значимое повышение среднего артериального давления, связанное с сосудосуживающими эффектами препарата, увеличением частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. Норадреналин, как и все другие вазопрессоры, применяют только для восстановления нормального среднего артериального давления и системного сосудистого сопротивления. Дозу подбирают, ориентируясь на величину среднего артериального давления. Средняя доза Норадреналина составляет 0,2-1,3 мкг/кг/мин, начальная доза – 0,01 мкг/кг/мин, самая высокая доза – 3,3 мкг/кг/мин. При нарушении регуляции альфа-рецепторов требуются высокие дозы норадреналина.
|
|
Для повышения терапевтического эффекта и снижения побочных явлений применяют комбинацию вазоактивных препаратов с разным действием на сосуды. Возможно применение низких доз Допамина (1,3 мкг/кг/мин) с сосудорасширяющим действием на почки, несмотря на введение мощного вазоконстриктора Норадреналина. Добавление Добутамина к Норадреналину увеличивает висцеральный кровоток и потребление кислорода. При применении Норадреналина и Добутамина их висцеральные эффекты более предсказуемы, чем при применении Адреналина.
Адреналин (0,1% раствор-1 мл) - адренергический препарат с наиболее выраженными гемодинамическими эффектами. Он обладает дозозависимым действием на частоту сердечных сокращений, среднее артериальное давление, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Однако эти эффекты сопровождаются тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, гиперлактатемией. Применение адреналина ограничивают случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам. Он повышает среднее артериальное давление за счет повышения сердечного выброса с менее значительным влиянием на системное сосудистое сопротивление и частоту сердечных сокращений.
Мезатон (1% раствор 1 мл) эффективно повышает АД у пациентов на фоне инфузионной терапии, не ухудшая функцию сердца и почек. Является препаратом выбора, когда тахиаритмии ограничивают терапию другими вазопрессорами.
|
|
Осложнения терапии вазопрессорами. Все катехоламиновые вазопрессорные препараты вызывают тахикардию, особенно на фоне неадекватной инфузионной терапии. При наличии дисфункции миокарда вазоконстрикция снижает сердечный выброс и доставку кислорода. При снижении ударного объема уменьшают дозу вазопрессора или подключают Добутамин. Норадреналин уменьшает почечный кровоток, а ухудшение висцерального кровотока при терапии вазопрессорами приводит к стрессовым язвам, кишечной непроходимости и синдрому мальабсорбции. Целостность слизистой оболочки кишечника - профилактика полиорганной недостаточности.
Инотропная терапия показана у пациентов со сниженным сердечным выбросом и направлена на восстановление нормальных гемодинамических параметров. В этих случаях из-за сложности оценки клинических параметров, рекомендуется инвазивный гемодинамический мониторинг.
Цель инотропной терапии - поддержка с помощью инотропного вещества адекватного сердечного выброса, АДср, диуреза и SvO2 (рис. 4).
Сердечный индекс 3,5-4 л/мин/м² Сердечный индекс <3,5 л/мин/м²
SvO2 > 70% SvO2 <70%
Допамин или Норадреналин Добутамин
(если АДср <70 мм рт.ст., то в комбинации
с Норадреналином или Допамином).
Рис. 4. Алгоритм выбора инотропных средств в терапии артериальной гипотензии у пациентов с острой хирургической патологией.
Добутамин – стимулируя бета-1-адренорецепторы, оказывает инотропный эффект в дозах 2,5-10 мкг/кг/мин: умеренно увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, не изменяет артериальное давление, увеличивает коронарный кровоток. Увеличение сердечного выброса, повышая перфузию почек, стимулирует экскрецию натрия и воды. Добутамин - препарат выбора для пациентов с низким сердечным индексом после восполнения объема циркулирующей крови.
Допамин повышает АД за счет увеличения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление в дозе до 10 мкг/кг/мин. В дозе выше 10 мкг/кг/мин преобладает альфа-адренергический эффект, что приводит к артериальной вазоконстрикции. В дозе менее 5 мкг/кг/мин Допамин стимулирует дофаминенергические рецепторы в почечном, мезетериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации в этих областях, увеличению гломерулярной фильтрации и экскрекции, но снижает перфузию слизистой оболочки желудка.
Адреналин – стимулирует как альфа-1, так и бета адренорецепторы. Гемодинамический эффект адреналина проявляется в дозах 0,1-0,5 мкг/мг/мин. Отмечается повышение сердечного индекса до 54%. Однако применение адреналина стимулирует лактат-ацидоз и уменьшает перфузию тонкой кишки.
Изопротеренол (новодрин, изупрел) - 0,05 % раствор - 1мл – антагонист бета-1 и бета-2 адренергических рецепторов. Значительно повышает сердечный индекс без снижения артериального давления за счет учащения частоты сердечных сокращений. Хронотропный эффект может усилить ишемию миокарда. Применяется под язык в дозе 5-10-20 мг 2-3 раза в день.
Осложнения инотропной терапии. У пациентов, получивших неадекватную инотропную терапию, инотропы вызывают выраженную тахикардию. Применение только инотропов с сосудорасширяющей активностью (Изопротеренол) снижает артериальное давление. Назначение инотропов с прессорной активностью уменьшает висцеральную циркуляцию.
Место кортикостероидов в процессе гемодинамической поддержки. Добавление гидрокортизона в дозе 240-300 мг/сутки к комплексной терапии геморрагического шока позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики (увеличить сердечный выброс), отменить вазотропную терапию, стабилизировать лизосомальные мембраны клеток, снизить летальность у пациентов с относительной надпочечниковой недостаточностью. При отсутствии признаков относительной надпочечниковой недостаточности, введение гидрокортизона в дозе 300 мг/сутки (на 3-6 введений) показано при необходимости введения высоких доз катехоламинов для поддержания эффективной гемодинамики.
|
|
Ингибиторы протеолитических ферментов рекомендуется применять на ранних стадиях шока. Их можно вводить в/в одномоментно или в/в медленно капельно постоянно (Контрикал - 50000-100000 Ед, Гордокс - 500000-1500000 Ед).
После ликвидации геморрагического шока и устранения непосредственной угрозы жизни больного начинается этап коррекции нарушений отдельных звеньев гомеостаза: избыточной гемодилюции, гипо – и диспротеинемии, кислотно-основного состояния, системы гемокоагуляции и т.д. Задачи этого этапа зависят от результатов дополнительных методов исследования.
5.4.5.Респираторная поддержка.
Показанием к проведению ИВЛ является развитие паренхиматозной острой дыхательной недостаточности (синдром острого повреждения легких или острый респираторный дистресс-синдром): при снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респираторной поддержки. При респираторном индексе выше 200 показания к ИВЛ определяют индивидуально.
Воздержаться от проведения ИВЛ возможно при следующих условиях:
- наличие адекватного сознания;
- отсутствие высоких затрат на работу дыхания;
- отсутствие выраженной тахикардии (ЧСС до 120 уд/мин);
- нормализация венозного возврата крови;
- сатурация кислорода более 90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания.
Оптимальный уровень насыщения крови кислородом поддерживают с помощью различных методов оксигенотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) нетоксичными концентрациями кислорода (FiО2<0,6). Пациентам, которым показано проведение искусственной вентиляции легких, применение неинвазивной респираторной поддержки противопоказано.
|
|
Любой пациент, которому проводят предоперационную подготовку, должен получать кислород (оксигенация под обычным атмосферным давлением): через носовой катетер, маску. Гиповентиляция по результатам пульсоксиметрии служит показанием для искусственной вентиляции легких.
Учитывая возможность усиления секреции цитокинов легкими на фоне высокообъемной ИВЛ (дыхательный объем = 12 мл/кг), избегают таких режимов при выборе параметров респираторной поддержки.
Малоагрессивной считают ИВЛ при соблюдении следующих параметров:
- пиковое давление в дыхательных путях менее 35см вод.ст.,
- инспираторная фракция кислорода менее 60%,
- неинвертированное соотношение вдоха к выдоху,
- дыхательный объем менее 6 мл/кг массы тела.
Подбор параметров дыхательного цикла осуществляют до достижения критериев адекватности ИВЛ:
- РaO2 - более 60 мм рт.ст.
- Sa O2 - более 93%
- РV O2 - 35-45 мм рт.ст.
- SVO2 - более 55%.
Одним из эффективных методов оптимизации газообмена является проведение ИВЛ в положении на животе
5.4.6.Подавление желудочной секреции (предотвращение развития стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений).
Для лечения ОКППК из верхних отделов пищеварительного канала (за исключением злокачественных опухолей) обязательным компонентом лечения является назначение препаратов, подавляющих желудочную секрецию. Для этого применяют:
- ингибиторы протонной помпы: Омез, Лосек (омепразол), Нексиум (эзомепразол)- 80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/ч в течение 3-5 и более суток с последующим переходом на пероральный прием;
+ антацидные препараты:Маалокс, Контрацид, Алмагель, Алюмаг по 15 - 20 мл суспензии 4-5 раз в день
+ препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишкиВентер (сукральфат) по 1 г 4 раза в день или Де-нол по 240 мг 2 раза в сутки
У социально незащищенных пациентов может применяться ранитидин (в/в по 150 мг через 8 часов, с последующим переходом на пероральный прием - 300 – 450 мг/сут., по мере снижения риска рецидива кровотечения), а также Альмагель (по 15-20 мл суспензии 4-5 раз в день).
5.4.7.Нутритивная поддержка.
Задачи нутритивной поддержки:
1. Предупреждение транслокации микрофлоры из кишечника.
2. Профилактика развития дисбактериоза.
3. Повышение функциональной активности энтероцита и защитных свойств слизистой оболочки.
4. Снижение степени эндотоксикоза и риска развития вторичных инфекционных осложнений.
Рекомендации по назначению нутриентов:
- Энергетическая ценность питания у тяжелого пациента составляет 25-35 ккал/кг/сут в острой фазе заболевания и 35-50 ккал/кг/сут – в фазе стабильного гиперметаболизма.
- Глюкоза менее 6 г/кг/сут (30-70% небелковых калорий) с поддержанием уровня гликемии менее 6,1 ммоль/л в связи с риском развития гипергликемии и активации процессов катаболизма в скелетных мышцах. Контроль концентрации глюкозы проводят каждые 1-4 ч в зависимости от клинической ситуации. Необходимо стремиться к поддержанию уровня глюкозы в пределах 4,5-6,1 ммоль/л (нормогликемия). При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина в дозе 0,5-1 ЕД/ч для поддержания нормогликемии. Высокий уровень гликемии и необходимость в инсулинотерапии является фактором неблагоприятного исхода у пациентов с сепсисом.
- Липиды - 0,5-1 г/кг/сут (15-20% небелковых калорий). При парентеральном введении жировых эмульсий применяют режим круглосуточного введения. Предпочтение отдают жировым эмульсиям II поколения типа МСТ/ЛСТ, которые демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления.
- Белки - 1,2-2,0 г/кг/сут (0,2-0,35г азота/кг/сут). При этом требуется тщательный контроль за азотистым балансом. Для эффективного синтеза эндогенного белка важно соблюдение метаболического соотношения: небелковые калории /общий азот в диапазоне 1 г азота к 110-130 ккал.
- Витамины – стандартный суточный набор + вит. К – 10 мг/сут + вит. В1 и В6 – 100 мг/сут + вит. А, С, Е.
- Микроэлементы - стандартный суточный набор + цинк - 15-20 мг/сут + 10 мг/л при наличии жидкого стула.
- Электролиты - натрий, калий, кальций соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + фосфор – 16 ммоль/сут + магний – 200 мг/ сут.
Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов более эффективно, чем с 3-4 суток интенсивной терапии.
Методы нутритивной поддержки:
- пероральный прием энтеральных диет,
- энтеральное зондовое питание,
- парентеральное питание,
- парентеральное + энтеральное зондовое питание.
Основным методом нутритивной поддержки является энтеральное питание сбалансированными питательными смесями: у неоперированных пациентов - пероральный прием энтеральных диет, а у оперированных - через назоеюнальный зонд.
В качестве смесей для энтерального питания применяют стандартные полимерные смеси высокой питательной плотности. Среднесуточный объем готовой смеси 500-1000 мл (1 мл = 1 ккал). Доля энтерального питания в суточном рационе должна составлять 25-75%. Адаптацию пациента к смесям проводят постепенно в течение 2-3 дней с увеличением суточной дозы на 50-100 мл.