2015-06-10
901
1. Основным методом лечения является консервативный, который включает:
-эндоскопические гемостаз и профилактику рецидива кровотечения;
-антисекреторную терапию;
-коррекцию кровопотери (инфузионную и медикаментозную терапию).
2. При неэффективности всего комплекса консервативных мероприятий показано выполнение экстренного хирургического вмешательства.
При пептической язве гастроэнтероанастомоза операцией выбора является ререзекция желудка по Бильрот-I (с предварительной мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру) или ререзекция желудка по Ру; при сочетании пептической язвы с демпинг-синдромом – рекоструктивная гастроеюнопластика по Захарову-Henley.
При пептической язве гастродуоденоанастомоза также возможно выполнение ререзекции желудка по Бильрот-I (с предварительной мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру) или ререзекции желудка по Ру в сочетании со стволовой или селективной ваготомией.
При рецидиве язвенной болезни после СПВ, стволовой или селективной ваготомии с иссечением язвы предпочтение следует отдавать селективной или стволовой ваготомии в сочетании с антрумэктомией или резекции желудка по Бильрот-I.
|
|
|
При рецидиве язвы после ее иссечения без ваготомии можно выполнитьСПВ с иссечением язвы, селективную или стволовую ваготомию с антрумэктомией или резекцию желудка по Бильрот-I.
Лишь у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, целесообразно выполнение минимального по объему хирургического вмешательства - иссечения язвы. В данном случае основной задачей операции является остановка кровотечения и спасение жизни больному.
У остальных больных вопрос о необходимости выполнения оперативного вмешательства решается в плановом порядке.
5.5.3. Хирургическая тактика при кровоточащих острых язвах и эрозиях пищеварительного канала.
Под острыми эрозиями и язвами понимают поверхностные поражения слизистой оболочки органов пищеварительного канала, возникающие как осложнение при тяжелых соматических заболеваниях, механических, термических и операционных травмах, приеме лекарственных препаратов, алиментарных интоксикациях и отравлениях.
В структуре ОКППК кровоточащие острые язвы и эрозии слизистой оболочки прочно удерживают второе место, уступая только хроническим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки, и наблюдаются у 6-34% больных (по нашим данным – у 18,2%). Летальность у данной категории больных, достигает 15-22%.
Наиболее часто кровоточащие острые язвы и эрозии слизистой оболочки пищеварительного канала возникают после тяжелых травм, ожогов, достаточно травматичных оперативных вмешательств, на фоне тяжелых соматических заболеваний (инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, болезней крови - полицитемия, лимфолейкоз и др., атеросклероза, гипертонической болезни, хронической ишемической болезни сердца, сахарного диабета и др.), в том числе тяжелых хирургических заболеваний (перитонит, сепсис, панкреонекроз, ОКППК, обтурационная желтуха и др.), сопровождающихся сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной, почечной недостаточностью, дегидратацией, гиповолемией, интоксикацией, а также на фоне запущенных стадий злокачественных новообразований, некоторых инфекционных заболеваний (грипп и др.).
|
|
|
Лечебная тактика при кровотечении из острых язв и эрозий слизистой оболочки органов пищеварительного канала:
1. Основой лечения является комплексная консервативная терапия, которая включает:
-эндоскопические гемостаз и профилактику рецидива кровотечения – при острых язвах. При этом контрольно-лечебные эндоскопические исследования выполняют каждые 12 часов до исчезновения признаков ненадежного гемостаза; при наличии сгустка крови, прикрывающего разрыв слизистой оболочки - эндоскопические исследования выполняют каждые 6 часов;
-подавление желудочной секреции;
- коррекцию кровопотери (инфузионную и медикаментозную терапию);
- обязательное лечение основного и сопутствующих заболеваний!
2. При множественных острых эрозиях следует добиваться окончательного гемостаза только консервативными мероприятиями – антисекреторная терапия, инфузионная и медикаментозная терапия кровопотери, лечение основного заболевания.
3. При отсутствии эффекта от комплексного лечения у больных с кровоточащими острыми язвами показано экстренное хирургическое вмешательство. Операцией выбора является иссечение острой язвы. Методика выполнения вмешательства при острой язве практически ни чем не отличается от операций, предпринимаемых по поводу хронических язв (см. раздел 5.5.1.).
4. Профилактика образования острых язв и эрозий слизистой оболочки органов пищеварительного канала является чрезвычайно важной задачей. У больных, перенесших достаточно травматичные оперативные вмешательства, с тяжелыми травмами, ожогами, на фоне тяжелых соматических (в т.ч. хирургических) заболеваний, которые сопровождаются сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной, почечной недостаточностью, дегидратацией, гиповолемией, интоксикацией, а также на фоне запущенных стадий злокачественных новообразований, некоторых инфекционных заболеваний, в комплекс лечебных мероприятий обязательно должны быть включены препараты, снижающие желудочную секрецию. Аналогичный подход должен быть использован и при необходимости применения, особенно длительного, препаратов, обладающих ульцерогенным действием (ацетилсалициловой кислоты, стероидных гормонов, НПВС и др.).
5.5.4. Хирургическая тактика при кровотечении, обусловленном синдромом портальной гипертензии.
Под синдромом портальной гипертензии понимают стойкое повышение давления в системе воротной вены, проявляющееся рядом клинических симптомов, ведущими из которых являются: асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода, а иногда и желудка с кровотечением из них, а также геморрой. В основе развития гипертензии в системе воротной вены лежит механическое препятствие току портальной крови.
В структуре всех ОКППК синдром портальной гипертензии занимает 3-е место и наблюдается приблизительно у 17,8% (4-20%) больных. На протяжении последних 10 лет число больных с синдромом портальной гипертензии постоянно увеличивается.
В зависимости от локализации процесса, вызвавшего нарушение в портальном кровообращении, различают 4 типа блока портальной системы:
|
|
|
1. Допеченочный блок - нарушение проходимости портальной вены и формирующих ее ветвей при их кавернозной трансформации, тромбозе или сдавлении сосудов; усиление гепатопетальной циркуляции в связи с образованием артериовенозных фистул в селезенке и печени, а также передачей давления на портальную систему.
2. Внутрипеченочный блок - нарушение проходимости внутрипеченочного портального русла, развивающееся чаше всего в результате цирроза печени.
3. Надпеченочный (послепеченочный) блок - нарушение оттока крови из печени при тромбозе печеночных вен или стенозе нижней полой вены на уровне печени (болезнь и синдром Бадда - Киари).
4. Смешанный блок - нарушение проходимости вне - и внутрипеченочных портальных сосудов, что происходит чаще всего в результате фиброза печени, развивающегося на фоне длительно существующего допеченочного блока.
Классификация степени варикозного расширения вен пищевода и желудка (Paquet):
1 степень - единичные эктазии вен (рентгенологически не определяются).
2 степень - единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции остаются отчетливо выраженными. Нет сужения просвета пищевода. Нет истончения эпителия на венах. Отсутствуют красные маркеры стенки.
3 степень - отчётливое сужение просвета пищевода стволами варикозно расширенных вен, расположенных в нижней и средней трети пищевода, которые частично уменьшаются только при сильной инсуффляции воздуха. На верхушках вариксов определяются красные маркеры стенки.
4 степень - просвет пищевода полностью выполнен варикозными узлами, даже при максимальной инсуффляции воздуха. Расширение вен затрагивает верхнюю треть пищевода. Эпителий над венами истончен. Определяется множество «красных маркеров» стенки.
У больных с синдромом портальной гипертензии источником кровотечения могут быть не только варикозно расширенные вены, но и острые или хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозии слизистой оболочки, чаще желудка, синдром Маллори-Вейсса и др.
|
|
|
Оценка функционального резерва печени осуществляется в соответствиями с критериями Child-Pugh (1964-1972), которые позволяют дать приближенную оценку операционного риска (табл. 7).
Таблица 7
Критерии оценки функционального состояния печени по Child-Pugh
| Баллы | |||
| Показатель | |||
| Билирубин (мкмоль/л) | менее 34 | 34-51 | более 51 |
| Альбумин (г/л) | более 35 | 28-35 | менее 28 |
| Протромбиновый индекс (%) | более 70 | 50-70 | менее 50 |
| Асцит | Нет | небольшой | большой |
| Степень энцефалопатии | Нет | 1-2 | 3-4 |
| Класс цирроза | Количество баллов | ||
| Класс А (компенсация) | 5-6 | ||
| Класс В (субкомпенсация) | 7-9 | ||
| Класс С (декомпенсация) | 10-15 и более |
Класс А (низкого риска, сумма баллов не превышает 6) имеет субнормальные показатели, т.е. больные, входящие в эту группу, имеют компенсированное течение цирроза печени, класс В – у больных отмечается субкомпенсированное течение цирроза печени (сумма баллов от 7 до 9), а класс С – у больных имеется декомпенсация заболевания (крайне высокого риска, сумма баллов 10-15 и более). У последней категории больных отмечается выраженные нарушения 3-х и более параметров. Кроме того, к группе С относят больных, имеющих два показателя, оцененных в 3 балла, или характеризующихся одним из следующих признаков: альбумин менее 28 г/л, билирубин более 68 мкмоль/л, протромбиновый индекс менее 50%.
