Принятие ответственности и психотерапия

Первый шаг терапевта, направленный на то, чтобы помочь принятию ответственности пациентом, состоит не в применении той или иной техники, а в установлении собственной позиции, на которой будет основан последующий выбор техник. Терапевт всегда должен действовать исходя из тезиса, что пациент сам сотворил собственное неблагополучие. Не по случайности, не из‑за злой судьбы и не из‑за генов пациент одинок и изолирован, страдает бессонницей, с ним постоянно плохо обращаются. Терапевт должен выявить роль данного конкретного пациента в его собственной дилемме и найти способы донести это знание до пациента. Пока человек не осознал, что сам сотворил собственную дисфорию, мотивация к изменениям отсутствует. Пока мы продолжаем верить, что причиной нашего неблагополучия являются другие, или невезение, или не удовлетворяющая работа – короче говоря, нечто вне нас, – зачем нам вкладывать энергию в личностное изменение? При такой убежденности стратегия действий, очевидно, должна быть не терапевтическая, а «активистская» – направленная на изменение собственной среды.

Готовность к принятию ответственности у разных пациентов очень различна. Для некоторых пациентов это чрезвычайно трудно и составляет основной груз терапевтической задачи: после принятия ими ответственности терапевтическое изменение наступает почти автоматически и без дальнейших усилий. Другие признают свою ответственность быстрее, но застревают, и не раз, на других стадиях терапии. Обычно сознание ответственности не растет равномерно единым фронтом: человек может принимать ее в одних вопросах и отрицать в других.<…>

<…> Пока человек верит в «не могу», он не сознает свой активный вклад в собственную ситуацию. Пациентке, получившей инструкцию говорить: «Я не изменюсь, мама, пока не изменится твое обращение со мной в то время, когда мне было десять лет!», по сути, предлагается подумать над своим отказом (а не неспособностью) меняться. Более того, ей предъявляется абсурдность ее ситуации, так же как и ее трагического и бесплодного принесения своей жизни на алтарь злопамятности. <…>

Пациенту, который возмущается ограничениями, присутствующими в его жизни, нужно помочь понять, какой вклад в эту ситуацию внес он сам, – например, предпочтя остаться в браке, имея две работы, держа трех собак, обзаведясь английским садом и т.д. Обычно жизнь становится настолько структурированной, что мы начинаем воспринимать это как данность, как некое твердое обиталище, в котором мы должны существовать, а отнюдь не как сплетенную нами самими паутину, которую можно сплести заново многими способами. <…>

Сознавание собственных чувств – важнейшее средство терапевта для определения вклада пациента в его жизненные трудности. Примером может послужить случай одной сорокавосьмилетней женщины, горько жаловавшейся на то, как с ней обращаются ее дети. Они отвергали ее мнения, вели себя с ней бесцеремонно и в серьезных ситуациях адресовали свои замечания отцу. Настроившись на свои чувства к ней, я отметил ноющие нотки ее голоса, побуждавшие меня не принимать ее всерьез и обращаться с ней как с ребенком. Я поделился своим ощущением с пациенткой, и это оказалось крайне полезным для нее, поскольку помогло ей осознать свое инфантильное поведение во многих других ситуациях. Анализ наблюдаемого «здесь‑и‑сейчас» (ее нытья) был крайне важен для разрешения загадки обращения с нею ее детей. В конце концов, они лишь следовали ее собственной инструкции, обращаясь с ней именно так, как она просила (невербально посредством нытья, ссылок на свою слабость и своей депрессивной беспомощности).

Избегание ответственности пациентом воспроизвелось не только в отношениях пациент‑терапевт, но также в общей позиции пациента по отношению к терапии. Пациент – порой с молчаливого согласия терапевта – может удобно, пассивно и прочно угнездиться в терапии, не ожидая, чтобы что‑нибудь произошло, а если и ожидая – то чего‑то, исходящего от терапевта.

Если у терапевта есть ощущение, что пациент возложил на него тяжелое бремя, и уверенность, что без его собственных усилий ничего полезного в течение сессии не произойдет, значит, он позволил пациенту переложить ношу ответственности с собственных плеч на плечи терапевта. В терапии с этим можно работать различными способами. Большинство терапевтов предпочитают рефлексию. Они могут высказать в порядке комментария: возникает впечатление, что пациент стремится все «выгрузить» на терапевта, или что терапевт не ощущает активного сотрудничества пациента в терапии. Или терапевт может поделиться своим ощущением, что несет весь груз терапии. Или, наконец, терапевт может счесть, что нет более сильного способа пробудить вялого пациента к действию, чем просто спросить его: «Почему вы пришли?»

На подобные терапевтические интервенции пациенты нередко отвечают одной из типичных реакций сопротивления, центрирующихся на сюжете: «Я не знаю, что делать», или «Если бы я знал(а), что мне делать, мне бы не понадобилось приходить сюда», или «Скажите мне, что мне нужно делать». Пациент принимает облик беспомощности. В действительности, в процессе настаивания на том, что он не знает, что ему делать, пациент уже получил много явных и скрытых направляющих указаний от терапевта. Но при этом он не раскрывает свои чувства; не может вспомнить свои сны (или слишком устает, чтобы их записывать, или забывает положить бумагу и карандаш рядом с кроватью); предпочитает обсуждать интеллектуальные проблемы или вовлекать терапевта в бесконечные дискуссии о том, как работает терапия. Любому опытному психотерапевту известно, что проблема – не в незнании пациента, что ему делать. Все эти гамбиты отражают одно: отказ пациента принимать ответственность за изменение точно так же, как вне терапии он отказывается принимать ответственность за жизненные неприятности. <…>

Принятие ответственности и терапевтический стиль.

Активность и пассивность. Стремясь содействовать принятию ответственности, терапевт нередко оказывается перед дилеммой. Слишком активный терапевт подавляет активность пациента; слишком пассивный внушает ему ощущение бессилия. Эта проблема особенно ярко выражена в случае использования психоаналитической техники, где скупость поведенческих проявлений и относительная бездеятельность аналитика порой питает продолжительную зависимость пациента. <…>