Проявления депрессий на разных фазах развития ребенка

У детей раннего и дошкольного возраста депрессивные состояния в основном проявляются в форме соматовегетативных и двигательных нарушений, т. е., согласно нашей периодизации уровней нервно-психического реагирования в условиях патологии, на соматовегетативном и психомоторном уровнях.

Наиболее атипичны проявления депрессивных состояний у детей раннего возраста (до 3 лет). Они выражаются общей вялостью, снижением интереса к окружающему, временами с приступами плача, двигательным беспокойством. Характерны стереотипные движений, особенно однообразные раскачивания головой и всем телом перед засыпанием (яктации). Как правило, наблюдаются нарушения ритма сна и бодрствования, снижение аппетита, похудание.

По мнению ряда зарубежных авторов, особенно тяжелыми проявлениями у детей первых лет жизни отличается психогенная депрессия, возникающая в результате эмоциональной депривации и фрустрации, связанной с длительной разлукой ребенка с матерью при отсутствии лица, адекватно заменяющего ее.

В этом случае после короткого периода возбуждения с плачем, криками, агрессивным поведением наступает апатия со слабостью побуждений, безучастностью, отказом от игровой деятельности, утратой аппетита, похуданием, склонностью к простудным и инфекционным заболеваниям. Если такое состояние затягивается, то, как правило, ребенок отстает в психическом и речевом развитии. Возможен летальный исход в связи с истощением и интеркуррентными заболеваниями. Для обозначения подобных состояний в западной литературе используются разные термины: «психическое истощение», «аналитическая депрессия», «психический госпитализм». Более распространен термин «анаклитическая депрессия». О депрессии в собственном смысле слова при этих состояниях позволяют говорить лишь постоянное «печально-покорное выражение лица» ребенка, общая заторможенность и безучастность.

В последнее время пытаются систематизировать депрессии у детей раннего возраста. Так, В. М. Башина выделяет адинамическую и тревожную депрессию при шизофрении у детей 1—3 лет. Адинамическая депрессия сопровождается монотонно безрадостным настроением, вялостью, медлительностью, однообразным поведением. При тревожной депрессии отмечаются общее беспокойство, капризность, плаксивость, негативизм. Периодически возникают состояния тревожного возбуждения с покраснением и побледнением кожных покровов, повышенной жаждой.

В дошкольном возрасте в симптоматике депрессивных состояний также преобладают соматовегетативные и двигательные расстройства. Часто бывают расстройства сна, аппетита, энурез, энкопрез. Дети то вялы, заторможены, бездеятельны, то беспокойны, тревожны, плаксивы. В состояниях тревожной депрессии усиливаются вазовегетативные нарушения: потливость, гиперемия и побледнение кожных покровов, тремор, ознобоподобная дрожь, сочетание которых напоминает диэнцефальные кризы.

Вместе с тем возникают специфически депрессивные проявления в психомоторике: страдальческое выражение лица, старческая осанка (дети ходят, опустив голову, волоча ноги, не двигая руками), тихий голос, а также суточные колебания настроения с усилением моторного беспокойства и непродуктивной деятельности к вечеру. Нередки ипохондрические жалобы на неприятные ощущения или боли в разных частях тела. По наблюдениям В. М. Башиной, уже в дошкольном возрасте иногда встречаются эпизоды депрессивной дереализации («все как в тумане, как во сне»), переживания остановки времени, страх постарения, отдельные высказывания, близкие к идеям отрицания («пусть меня не будет», «пусть разрежут ножиком пополам»).

В. М. Башина выделяет 6 разновидностей депрессивных состояний у детей дошкольного и частично младшего школьного возраста: астеническую, стертую простую, угрюмую (брюзжащую), с выраженными сенестопатическими проявлениями, с расстройствами самосознания (дереализацией и деперсонализацией) и ажитированную.

У детей младшего школьного возраста на первый план при депрессивных состояниях разного происхождения выступают изменения поведения: пассивность, вялость, замкнутость, безразличие, потеря интереса к играм, затруднения в учебе в связи с нарушениями активного внимания, медленным усвоением учебного материала. У некоторых детей, особенно у более активных мальчиков преобладают раздражительность, обидчивость, иногда склонность к агрессии — драчливость, а также уходы из дома и из школы, прогулы, т. е. недифференцированные нарушения поведения. Несмотря на часто противоположные нарушения поведения, общим признаком служит утрата свойственной детям жизнерадостности, оптимистического мироощущения. Однако субъективных переживаний тоски, подавленного настроения обычно не бывает.

В числе «психосоматических эквивалентов» депрессии в этом возрасте отмечаются энурез, расстройства сна (трудности засыпания, ночные кошмары и страхи), снижение аппетита, похудание и, наоборот, ожирение, запоры. В ряде случаев бывает регрессивное поведение в виде возобновления патологических привычек, свойственных более младшему возрасту, например сосания пальцев, мастурбации, кусания ногтей, выдергивания волос. Нередко, особенно у девочек, возникает мутизм.

Только в препубертатном возрасте в структуре рудиментов депрессивных состояний появляется более отчетливый депрессивный аффект в виде подавленного, тоскливого настроения, а также своеобразное чувство малоценности как предшественник депрессивных идей самоуничижения и самообвинения.

Дети говорят: «Я ни на что не годный, неспособный», «Я самый слабый среди ребят в классе», «Ничего у меня не получается» и т. п. Впервые возникают рудиментарные суицидальные мысли («Зачем мне такой жить?», «Кому я такая нужна?»), которые, однако, в большинстве случаев не сопровождаются суицидальными попытками. Дети отмечают у себя замедление течения мыслей, что отражается в медленной речи. Реже встречается двигательная заторможенность, которая, однако, в отдельных случаях может достигать степени депрессивного ступора с двигательным оцепенением и мутизмом. Возрастной особенностью депрессивного ступора нередко бывают отдельные кататонические включения — автоматическая подчиняемость, элементы каталепсии, отказ от еды. В отличие от кататонического ступора наблюдается тоскливая, скорбная мимика, нет явлений активного и пассивного негативизма, нет чередования с проявлениями кататонического возбуждения, описанного выше.

Таким образом, у детей препубертатного возраста возможен очерченный депрессивный синдром со свойственной ему триадой признаков:

● подавленным настроением,

● интеллектуальной,

● моторной заторможенностью.

Это можно связать с переходом к более зрелому, аффективному уровню преимущественного нервно-психического реагирования в нашем понимании.

Вместе с тем сохраняется значительное влияние предшествующих уровней реагирования, что придает определенную возрастную специфику депрессивным состояниям препубертатного возраста.

Так, большое место в структуре депрессивных состояний занимают разнообразные соматовегетативные проявления: расстройства сна, головная боль, снижение аппетита, запор и т. д. По мнению ряда зарубежных авторов, депрессии у детей школьного возраста могут сопровождаться такими психосоматическими нарушениями, как бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ожирение и, наоборот, резкое исхудание.

В тесной связи с соматовегетативными расстройствами находятся довольно частые в данном возрастном периоде ипохондрические (навязчивые и сверхценные) опасения и страхи за здоровье и жизнь собственные и своих близких. Дети становятся тревожными, фиксированы на соматических нарушениях, со страхом спрашивают, не может ли остановиться сердце, не задохнутся ли они во сне и т. п.

Проявления депрессивных состояний у детей младшего и среднего школьного возраста имеют отчетливые половые различия. Так, у мальчиков часты нарушения поведения, связанные с повышенной раздражительностью, сенситивностью, агрессивностью, дисфорическим компонентом (недовольство окружающими, стремление на ком-то «сорвать зло»), склонностью к реакциям протеста.

У девочек школьного возраста при депрессиях, напротив, преобладают вялость, пассивность, подчеркнутое послушание, заторможенность, задумчивость.

Подростки даже без психической патологии имеют повышенную склонность к колебаниям настроения. В связи с этим различные аффективные расстройства, особенно депрессивные состояния,— частое проявление различных психических заболеваний в подростковом возрасте.

В пубертатном возрасте (приблизительно с 13—14 лет) симптоматика депрессивных состояний приближается к проявлениям депрессии у взрослых. Наблюдается более или менее выраженный депрессивный аффект — тоскливое, подавленное настроение, двигательная заторможенность, изредка достигающая степени депрессивного субступора или ступора. Однако в отличие от взрослых, идеаторная заторможенность (замедленное течение мыслей и представлений, медленная речь) подросткам свойственна меньше. Сравнительно часты идеи малоценности («отсутствуют способности», «плохая память»), которые, однако, редко переходят в бред самоуничижения. Нередки отрывочные идеи самообвинения («виноват перед родителями и перед школой»), которые чаще наблюдаются при реактивной депрессии и, как правило, бывают сверхценными, а не бредовыми. Нередко встречаются суицидальные мысли, которые могут реализоваться в суицидальных попытках, особенно у подростков старше 15 лет.

К возрастным особенностям депрессивных состояний в пубертатном возрасте следует отнести относительно большую по сравнению со взрослыми частоту ипохондрических переживаний с навязчивыми и сверхценными опасениями за здоровье, иногда приобретающими форму острых тревожно-ипохондрических приступов. Другой особенностью служат частые дисморфофобические включения в виде чрезмерной озабоченности реальными, но сильно преувеличенными или мнимыми физическими недостатками (прыщи на лице, узкие плечи у юноши, излишний рост волос на теле у девочки, немного искривленные ноги, некрасивая форма носа и т. п.).

Относительно часто наблюдаются состояния деперсонализации — дереализации. К их числу при депрессиях в пубертатном возрасте относятся «болезненное психическое бесчувствие», т. е. субъективно тягостное переживание кажущейся утраты чувств к окружающим, прежде всего к близким, переживание измененности других психических процессов и нереальности восприятия внешнего мира.

К особенностям депрессивных состояний у подростков, чаще девочек, следует отнести также нередкое сочетание их с диэнцефально-вегетативными расстройствами (потливость, тахикардия, головокружения, повышение или понижение артериального давления, аменорея, расстройства ритма сна и т. п.). Часто вегетативные расстройства приобретают форму кризов.

Ввиду частой атипичности депрессий Дж.Тулэн предложил выделять у подростков «депрессивные эквиваленты». Это мнение поддерживает А. Е. Личко, который наряду с типичными вариантами депрессий у подростков — меланхолической и тревожной депрессией описывает 3 депрессивных эквивалента: делинквентный, ипохондрический и астено-апатический. Делииквентный эквивалент, наблюдающийся при реактивной депрессии, а также состояниях, предшествующих маниакально-депрессивному и шизоаффективному психозам, характеризуется нарушениями поведения, ранее не свойственными подростку. Он становится угрюмым, озлобленным, непослушным и грубым с родителями и педагогами, проявляет интерес к алкоголю, наркотикам и токсическим веществам, примыкает к компаниям подростков-правонарушителей, становится агрессивным, особенно по отношению к благополучным сверстникам, а также склонным к суицидальным попыткам и самоповреждениям. Подавленное, угнетенное настроение, как правило, отрицается. Депрессивные переживания собственной неполноценности, ненужности выражаются в стремлении быть наказанным, в чувстве отчужденности, неприкаянности.

По данным нашей клиники (наблюдения В. Н. Мамцевой), нарушения поведения как признак депрессивного состояния наиболее типичны для одного из вариантов депрессивного невроза (невротической депрессии), возникающего чаще у мальчиков в связи с длительной психотравмирующей ситуацией (эмоциональная депривация в семье, трудности школьной адаптации и т. п.). Однако термин «делинквентный эквивалент депрессии» представляется неудачным ввиду объединения в нем разнородных критериев — социального и клинического. Клинически более обоснованным для подобных случаев, по нашему мнению, был бы термин «психопатоподобный вариант депрессии».

Ипохондрический эквивалент выражается сверхценной фиксацией на здоровье и соматических ощущениях, склонностью к преувеличению незначительных недомоганий, к предъявлению разнообразных соматических жалоб, стремлением укладываться в постель при любых болезненных проявлениях. Описанный эквивалент, по данным А. Е. Личко, может наблюдаться как при психогенной депрессии, так и в начальных стадиях эндогенных психозов.

Астено-апатический эквивалент депрессии проявляется вялостью, бездеятельностью, ослаблением прежних интересов, угнетением подростковых поведенческих реакций (эмансипации, группирования и др.), повышенной утомляемостью, трудностью сосредоточиться, унылым фоном настроения, снижением школьной успеваемости. Этот вариант чаще встречается при эндогенных психических расстройствах — депрессивной фазе циркулярного психоза или циклотимии, а также в дебюте шизофрении.

В последние годы ряд советских психиатров изучают особенности депрессивных состояний у подростков в рамках различных нозологических форм. Так, А. С. Ломаченков при депрессивных состояниях у подростков с маниакально-депрессивным психозом выделяет инфантильный депрессивный синдром (с преобладанием астено-адинамической и соматовегетативной симптоматики), меланхолический, депр;ессивно-деперсонализационный, депрессивно-ипохондрический, тревожно-депрессивный синдромы, а также депрессии с расстройствами сознания рудиментарно-oнейроидного типа.

Н. М. Иовчук и В. Г. Козюля при адинамических депрессивных состояниях у подростков с циклотимоподобным вариантом малопрогредиентной шизофрении выделяют ряд психопатологических вариантов: психастеническую депрессию, депрессию с «интеллектуальным крахом» (т. е. дисфорический вариант) и сомато-вегетативную депрессию.

Как следует из изложенного, депрессивные состояния у детей и подростков имеют определенные нозологические особенности. Так при психогенных, в том числе невротических, депрессиях, как правило, выявляются выраженная зависимость от психотравмирующей ситуации, переживания неудовлетворенности отношением родителей и воспитателей, обилие соматовегетативных расстройств и нарушений поведения в виде ситуационных личностных реакций протеста, отказа, гиперкомпенсации, эмансипации и др., которые нередко сопровождаются асоциальным и даже делинквентным поведением (бродяжничество, воровство, алкоголизация и др.).

Эндогенная циркулярная депрессия не имеет отчетливой связи с ситуацией, она мало психологически понятна, отличается выраженной фазностью, периодичностью возникновения изменений настроения. Депрессивные фазы у детей, особенно у подростков, кратковременны, продолжатются в среднем 2—3 недели указывает на возможность фаз продолжительностью всего несколько часов.

Депрессивные состояния при шизофрении имеют сложную психопатологическую структуру. У детей младшего возраста она включает выраженный тревожно-боязливый аффект, немотивированные, нередко нелепые рудиментарно-бредовые страхи, обманы восприятия, а у детей старшего возраста и подростков — различные бредовые включения (параноидные, дисморфоманические и др.) и явления психического автоматизма.

При экзогенно-органических и соматогенных психических расстройствах депрессивные состояния сравнительно однообразны, просты по структуре, имеют преимущественно дистимическую и дисфорическую окраску, как правило, сочетаются с астеническими симптомами, яркими сенестопатиями и разнообразными диэнцефально-вегетативными нарушениями.

Таким образом, депрессия на каждой возрастном этапе характеризуется своими отличительными особенностями, однако наличие соматовегетативных и эмоциональных расстройств является обязательным атрибутом в клинической картине нарушения.