Искусственная печень

Цель применения искусственной печени — до­биться восстановления функции печени больного или выиграть время для трансплантации донорс­кой печени. Многие исследователи изучали воз­можности применения колонок или мембран, по­зволяющих выводить токсичные метаболиты. Ге­мосорбция, несмотря на многообещающее начало, в контролированных исследованиях оказалась не­эффективной [67]. Современные исследования проводят с использованием экстракорпоральных, созданных на клеточной основе методов детоксикации. Плазму или кровь пропускают через сеть тонких, проницаемых капиллярных трубок, поме­щённых в камеру, содержащую культуру гепато­цитов (рис. 8-6) [85]. Капиллярная мембрана про­ходима для компонентов плазмы с молекулярной массой приблизительно до 70 000 кДа; клетки и иммуноглобулины не проходят через мембрану. Ис­пользуются клетки печени человека и животных. Эффективность таких полубиологических методов детоксикации доказана в эксперименте. Предва­рительные результаты применения их у больных с ФПН показали снижение частоты энцефалопатии, содержания сывороточного аммиака и внутриче­репного давления, повышение мозгового кровото­ка [21] и увеличение протромбинового времени, повышение уровня фактора V и усиление выведе­ния галактозы [29]. Эта технология является мно­гообещающей, однако предстоит выяснить, мож­но ли с её помощью добиться восстановления фун­кции собственной печени или она останется лишь паллиативным методом, позволяющим выиграть время для трансплантации печени. Что касается трансплантации гепатоцитов, ещё предстоит пре­одолеть множество трудностей [20].

Трансплантация печени

Трансплантация печени показана в III и IV ста­диях комы, обусловленной ФПН. Выживаемость больных без трансплантации и обычно составляет менее 20%. После трансплантации выживаемость достигает 60—80%. Часто бывает трудно правиль­но установить показания к операции и оптималь­ные сроки её выполнения. Если трансплантация выполняется слишком рано, она может оказаться неоправданной и больной будет обречён на по­жизненную иммуносупрессивную терапию. Напро­тив, при позднем её проведении уменьшаются шансы на успех.

Показания [88, 96]

Отбор кандидатов на трансплантацию печени основывается на многих факторах, определяющих тяжесть состояния больного. К ним относятся воз­раст больного, этиология заболевания, время между развитием желтухи и энцефалопатии, протромби­новое время и уровень билирубина в сыворотке [66], уровень фактора V в сыворотке ниже 20% от нормы [8]. Точность предсказания летального ис­хода с учётом этих факторов составила 95%. Более низкая прогностическая значимость их (около 80%), показанная в последующем исследовании, не снижает роли этих факторов в оценке состояния больного с ФПН. Следует учитывать, что совместимую донорскую печень удаётся получить в среднем лишь через 2 сут [1,11]. Кроме того, хотя большинству выживших больных потребуется трансплантация печени, а состояние многих улучшится и исчезнет необходимость в её выпол­нении, тем не менее некоторые больные погибнут (табл. 8-7 и 8-8) или трансплантация окажется не­возможной. В связи с низкой прогностической значимостью (0,50) критериев для выявления боль­ных, которым не потребуется трансплантация пе­чени, было предложено вносить в лист ожидания трансплантации печени всех больных с ФПН и субфульминантной печёночной недостаточностью при поступлении [23,88] или при развитии III ста­дии энцефалопатии [71]. После получения донор­ской печени вопрос о необходимости трансплан­тации должен быть рассмотрен вновь.

Таблица 8-7. Трансплантация печени при ФПН (парижский опыт) |4]

Низкая прогностическая ценность упомянутых критериев диктует необходимость раннего сбора данных о больных (табл. 8-9) и перевода их в спе­циализированное отделение, где имеются возмож­ности для выполнения трансплантации печени. Особенно важен своевременный перевод в такое отделение детей до развития у них печёночной эн­цефалопатии [24].